Hur du fyller i en HCFA Form

Det finns två primära standardreklamationsformulärsom används av Medicare och kommersiella försäkringsgivare ; CMS 1500 och UB - 04 . Dessa former , en gång kallade HCFA former , används för av läkare , anläggningar , sjukhus och enskilda att ta emot betalning för hälsovård . CMS 1500 är i första hand används för mottagningsbesök , medan UB - 04 används för slutenvård antagning , hemsjukvård och omvårdnad internservice . Varje formulär kräver viss standardinformation som ska accepteras för betalning . Formulären kan lämnas in elektroniskt eller på papperskopia till försäkringsgivaren . Instruktioner
CMS -1500 Instruktioner
1

Fyll i formuläret med den typen av patientens täckning, patientens identifikationsnummer samt patientens namn , adress , stad , stat och postnummer . Annan information som krävs omfattar patientens födelsedatum , civilstånd och om det begärs för patienten tjänsten är relevant för sin anställning eller en olycka .
2

Fyll i avsnitten om den försäkrade primär och sekundär försäkring täckning . Linje 12 begär patientens underskrift . Om inte kan erhållas patientens underskrift , input " Signatur på File " i detta block . Addera 3

Skriv in namnet på den nationella leverantören eller annan källa , om tillämpligt . Standardiserade branschdiagnoskoderanges på rad 21 . Många hälso planer kräver förhandstillstånd för tjänster , och om denna information är känd , kan den anges på rad 23 .
4

Komplett avsnitt 24 , vilket inkluderar : datum för tjänsten , plats för tjänsten , oavsett om tjänsterna utförs i en nödsituation , förfaranden, leverantör avgifter , antal dagar eller enheter , om tillämpligt , och leverantör -ID . Denna information har standardiserat koder Tjänster som anges på rad 24 måste korrelera med den information som anges på rad 21 och har standardiserade koder .
5

Fyll i de sista avsnitten med leverantörens federal skatt ID , totala avgifterna från linjen 24 , betalas från andra försäkringsgivare beloppet och resterande belopp från Medicaid eller hälsoplan påståendet skickas till , adress tjänsterna utförs och fakturering leverantörens namn , adress , telefonnummer och ID-nummer .
UB - 04 Instruktioner
6

Fyll i formuläret med fakturering leverantörens namn , adress , telefonnummer och betala till namn och adress .
7

Input patient kontrollnummer . Detta krävde fält är en patients unikt ID som tilldelats patienten av sjukhuset .
8

Ange den tresiffriga koden för typ av lagförslag på rad 4 . Detta fält krävs för att behandla en ansökan , som är linje 6 , där utförda tjänster från genom datum för upptagande eller boende att faktureras .
9

Input patientens namn , födelsedatum, datum antagning och timme , typ av besök , remiss källa , och urladdningsstatus . Andra områden som villkorskoder , förekomst koder är värdekoderkrävs endast om gäller för påståendena .
10

Ange lämplig fyrsiffriga intäkter kod på linje 42 . För öppenvården påståenden linje 43and 44 är krävs. Slutför återstående avsnitten med : datum räkningen skapades , enheter av tjänster , totala avgifter och icke - täckta kostnader (tillval) Addera
.