Skriv in ett x i rutan bredvid den försäkring du kommer att fakturering i ruta 1 .
2
Ange försäkringsidentifieringsnummerför försäkringstagaren i fält 1a . Försäkringstagaren är den person vars namn står på försäkringskortet Addera 3
Typ namn på detta sätt : . . Efternamn , förnamn
4
Enter andra försäkringstagare uppgifter i fält 9 . en patient kan ha sekundär bevakning från en förälder , make eller sig själv . Kompletta lådor 9a genom 9d med den sekundära försäkringstagaren information . Om det inte finns någon sekundär försäkring , lämna det här avsnittet tomt .
5
Skriv ett kryss i rutorna i 10 § för att välja ja eller nej om fordringen är olycksrelaterade. Om patientens påstående är inte olycksrelaterade, välj "Nej " för alla alternativ .
6
Ange SOF , eller signatur på filen , i rutorna 12 och 13 , så länge patienten har undertecknat samtycke bildar dela sin information med försäkringsbolaget du fakturering . Du måste kunna styrka signaturerna i fall du är reviderade.
7
Ange datum för den olycka eller det datum patienten blev sjuk , i ruta 14 . Box 14 behöver fyllas i endast om sjukdomen eller skadan avser de tjänster patienten fått.
8
Fyll ruta 15 om försäkringsbolaget behöver veta när patienten hade varit sjuk med sjukdomen som anges i ruta 14 .
9
Skriv in " till och från " datum när patienten kommer att vara utan arbete i fält 16 . Denna del av formuläret är för Workman s ersättningskrav.
10 < p > Ange den läkare som avses patienten i fält 17 . Fält 17a är för läkarens UPIN , eller Unique Provider Identifier . Fält 17b är reserverad för den nationella Provider Identifier , eller NPI .
11
Välj " Ja" om labb gjordes utanför ditt kontor , och i fält 20 ange det belopp som måste betalas tillbaka . < Br >
12
Ange upp till fyra diagnoskoder i ruta 21 . läkaren kommer att visa diagnosinformation , men du kan bli tvungen att leta upp koderna i ICD - 9 kod bok .
13
Ange information i fält 22 om du fakturerar Medicaid . Referensnummer kommer att tillhandahållas av Medicaid .
14
in några siffror för godkännande i ruta 23 . Om en tjänst eller produkt kräver tillstånd i förväg , skulle försäkringsbolaget måste ha anmälts och skulle ge dig en tillståndsnummer om den godkänns .
15
Ange " till och från " datum patienten erhållit tjänster eller produkter i utrymmena under rutan 24a .
16
Ange platsen för service under ruta 24b . Varje plats där tjänsten representeras av ett tvåsiffrigt nummer .
17
Ange om tjänsten var en nödsituation genom att skriva ett Y för ja eller N för nej i rutan 24c .
< Br > 18
Ange CPT ( eller nuvarande förfarande Terminologi , enligt American Medical Association ) , i rutan 24d . Slå upp CPT koden för den produkt eller tjänst som du angav på din patient . Inkludera alla modifierare för CPT -kod , till exempel förfaranden gjort på höger sida av kroppen . En lista med modifierare bör ingå i din CPT kod bok .
19
Ange en 1 , 2 , 3 eller 4 i rutan 24e att indikera diagnosen du listade i fält 21 som avser förfarandekoden .
20
Ange avgifter för tjänsten eller förfarandet i fält 24f . Skriv in den mängd tjänster eller produkter under rutan 24g . Hoppar till ruta 24j , in i produkten eller tjänsteleverantörens NPI nummer .
21
Ange skatte identifiering av faktureringsleverantör och välj EIN i fält 25 . Hoppa fält 26 om du inte behöver en referens för dig själv .
22
välj alltid " ja " för att acceptera uppdraget för fält 27
23
Ange de totala avgifterna du fakturera för i ruta 28 . ; eventuella avgifter som hade betalats kommer att listas i fält 29 , och den återstående totala kommer att listas i fält 30 .
24
Har läkaren eller leverantören tecken i fält 31 , ange namn och adress på patienten erhållit tjänster eller produkter i fält 32 , och inkludera NPI i fält 32a . Ange leverantören eller anläggning som framförde påståendet i ruta 33 , och inkludera NPI i fält 33a . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom