Så här fyller en HCFA 1500 Form

Den HCFA 1500 är en vanlig försäkring formulär som används av många vårdgivare att fakturera Medicare för patienten tjänster och medicinska förnödenheter. Fylla i formuläret är en tvådelad process: patienten fylla i ruta 2 till 13 och block 19 till 33 fylls av vårdgivaren. Instruktioner
Patient Avsnitt
1

Ange patientens fullständiga namn, kön och födelsedatum i fälten 2 och 3.
2

Ange den försäkrade personens namn i rutan 4 om den är annorlunda än patienten. Till exempel är om den försäkrade patientens förälder. Skriv in patientens adress i fält 5.
3

Ange patientens förhållande till den försäkrade i fält 6. Till exempel:. Son, dotter eller styvbarn
4

Ange den försäkrades adress i fält 7 om det är annorlunda än patientens adress
5

Ange patientens arbete. status och krigiska status i fält 8.
6

Ange information om någon annan försäkring som patienten kan ha, antingen från arbete eller Medicare kompletterande täckning i ruta 9. Inkludera den försäkrades namn, försäkringsnummer, arbetsgivarens namn och namn på försäkringsbolaget.
7

Markera "Ja" eller "Nej" om skadan är relaterad till ett arbete eller bilolycka i fält 10 . Om du svarade "ja" på någon av dessa val, skriv in namnet på arbetet eller auto försäkringsbolag som kan vara ansvarig för täckning i ruta 11.
8

Ange patienten eller behörig persons underskrift i ruta 12 för att tillåta vårdgivare att släppa patientinformation till Medicare. Ange patienten eller behörig person namnteckning i fält 13 för att godkänna Medicare betalningen.
Vårdgivare Avsnitt
9

Ange eventuella ytterligare uppgifter patientförsäkring i block 19 som gjorde inte korrelerar till den information som krävs enligt de tidigare lådor.
10

Ange patientens diagnos kod i block 21. Ange patientens pre-godkännande nummer i block 23.
11

Ange datum (s) i tjänsten och där tjänsten utfördes i block 24. Också lägga till diagnoskod från block 21 och proceduren koden. Lista proceduren avgifter och datum (s) att de särskilda förfaranden som utfördes i block 24 F och G.
12

Ange vårdgivare federal skatt nummer eller socialförsäkringsnummer i block 25.

13

Ange det totala belopp som debiteras för de tjänster i block 28. Ange det belopp som patienten gjort som en co-betalning i block 29. Ange det belopp som faktureras till Medicare i block 30.
14

Ange signatur och adress av vårdgivaren i block 31 och 32. Ange ytterligare faktureringsuppgifter i block 33.