När bedrägeri är oavsiktlig , för det mesta sjukhus och läkare kommer att hållas utan skuld . Ett exempel som berör allmän labbtester . Läkare kommer att begära labbtester och skicka en diagnos som stöder detta test. Mottagaren kommer att behandla de tester och skicka ut ett lagförslag som innehåller en diagnos . Men kanske att en diagnos inte täcker alla tester läkaren har begärt . Det anses bedrägeri att fakturera för något som du vet kommer inte att betalas , men i detta fall , eftersom de flesta försäkringsbolag förstår vad just denna fråga är , de kommer inte att åtala någon för att begå denna handling .
< Br > avsikt bedrägeri
Eftersom det avsedda resultatet av bedrägeri är att få pengar som inte har förtjänat , är denna fråga tas på allvar av Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster " Office of Inspector General ( OIG ) och Medicares Recovery Audit Entreprenör program . Några exempel på bedrägeri och missbruk omfattar upcoding , laddning för många tjänster , att skicka för många räkningar , och ändring eller förfalskning av journaler .
Upcoding
Upcoding är gör en persons diagnos verkar svårare än det egentligen är genom att ge den en högre nivå diagnoskod . Behandlingen av slutenvårds påståenden bygger på diagnoskoder och deras ordning . Ju allvarligare diagnos , desto mer pengar ett sjukhus betalas . Det finns vissa diagnoskoder som finns på OIG : s bevakningslista , och om de får en större andel av fordringar från en anläggning för dessa diagnoskoder , kommer de att gå in i en anläggning och göra en revision. De kommer också att ta en titt på fallet mix av diagnoser inom sjukhusets slutenvård befolkning för att se om det finns betydligt mer allvarliga diagnoser över hela linjen än normalt . Om de bestämmer att detta gjordes avsiktligt , kommer sjukhuset att bötfällas . Addera Laddnings Alltför många tjänster
Varje anläggning och läkare ska ha en process som inrättats för fånga avgifter för varje patient . I vissa fall är detta system bristfällig och patienterna i slutändan får överdebiterat för tjänster , inte på priset , men baserat på volym . I vissa fall har det visat sig att överladdning är avsiktlig , så ibland dessa tjänster inte ens från någon enhet .
Skicka för många räkningar
skicka för många räkningar ut för bearbetning är förmodligen den enklaste biten av bedrägeri och missbruk för att räkna ut av försäkringsbolag .
varje försäkringsbolag och myndighet vet hur många sängar varje sjukhus har , samt vilka typer av tjänster de tillhandahåller . De vet också den allmänna befolkningen i området , och de kan räkna ut hur många förfaranden av en viss typ kan möjligen utföras på en dag, vecka och månad . Att se en en eller två dagars total hoppa högre än normalt kommer inte att höja några röda flaggor . Högre än vanliga telefonnummer ett par månader i rad är en indikation på att något har förändrats , och en revision kommer att utlösas .
Samma sak gäller för läkare och läkare grupper . Försäkringsbolagen och regeringen att den genomsnittliga tiden en läkare behöver för att se patienter baserat på diagnoser och förfaranden fakturerade , och göra samma typer av beräkningar . Om en läkare har en solo praktik och skickar ut 100 påståenden om dagen , är det lätt för alla att veta att det är en omöjlig figur. Det är därför vi hör talas om så många läkare som anklagas av Medicaid bedrägeri , på grund av det är fysiskt omöjligt att se så många patienter som räkningar som håller på att lämnas in .
Ändring eller förfalskning av journaler
Detta är den allvarligaste formen av bedrägeri och missbruk , och det svåraste att hitta . Journaler behöver inte lämnas in med alla krav . Detta innebär att om ett företag förstår vad som utlöser det finns för revision , de kan manipulera systemet tillräckligt för att öka sina återbetalningar utan att gå över några uppenbara procentuella tal .
Det är olagligt att ändra journaler med avsikt att ändra det belopp av pengar du kommer att betalas . Det är också olagligt att utelämna viktig information om syftet eller ändra den informationen , för att dölja ett fel som kan ha inträffat vid behandling av en patient . Och slutligen , även om han uppmanas till detta , det är olagligt för en diagnos kodare för att ändra koder med avsikt att öka ersättningen till leverantören .
Påföljder
straff för avsiktliga bedrägerier och missbruk är stela . Böter baseras på en procentsats av recenserade påståenden och register samt en uppskattning av hur lång tid övergreppen pågått . Inte bara det, men betalningarna för dessa felaktiga påståenden kommer att tas tillbaka , vilket orsakar ännu mer ekonomiskt smärta . Enheter kan besluta att utmana , men om de förlorar , måste de betala tredubbla den ursprungliga beräknade böter . Därför har de flesta företag bara betala böterna och gå vidare , eftersom de flesta utmaningar sluta gynna käranden .
Andra straff är åtal för bedrägeri . Om dömda , kommer detta att leda till upp till fem års fängelse och personliga böter på toppen av böterna redan ut mot sjukhuset eller praktik . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom