Välj typ fordran i ruta 1 och ange patientens identifikationsnummerfrån hans Förmåner ID-kort i Box 1a . I ruta 2 , ange sitt efternamn , förnamn , sedan mitt första . Använd inte kommatecken på Form CMS - 1500 påståenden . Fyll i patientens födelsedatumi åtta siffror ( MMDDCCYY ) och välj lämplig kryssruta kön . I ruta 5 , anger patientens postadress och telefonnummer . I fält 8 , välj rätt ruta för patientens civilstånd och sysselsättning .
2
Om patienten även omfattas av annan försäkring , ange namnet på den försäkrade i ruta 4 . Om patienten är försäkrad person , ange " SAMMA . " Om detta påstående är det primära kravet för patienten , lämna Lådor 4 , 6 och 7 tom . Om ruta 4 är klar , även fylla i fält 6 , 7 och 11 . Box 9 gäller att endast en liten andel av fordringar och ska inte användas om inte Medigap täckning finns . I ruta 10 , väljer du om påståendet är på grund av en olycka eller skada .
3
Lådor 12 och 13 är signaturfält för patienten eller dennes företrädare . Det är lämpligt att detta område ska märkas " på fil " om frisläppandet är också på fil . De måste också dateras med sex eller åtta - siffriga datum i MMDDCCYY format . Ange datum för insjuknandet eller dagen för olyckan i ruta 14 . Box 15 är för närvarande inte används på de flesta påståenden . Om patienten inte kan arbeta på grund av sin sjukdom eller olycksfall , komplett Box 16 . I Box 17 , ange namnet på den nationella eller beställer vårdgivare . I ruta 17b . Anger hans nationella Provider Identifier nummer eller NPI . Fält 17a används inte längre . Fylla i fält 18 om påståendet är relaterat till en sjukhusvistelse . Box 19 är att vara klar när kravet för rutin fotvård . Box 20 avser utanför labbarbete. Om utanför labbarbetehar utförts , gå in i dollar belopp . Complete Box 21 genom att skriva in alla bokstäver och siffror i ICD - 9 - CM för den primära diagnosen . Decimalpunkterna inte skall användas. Ange sekundär diagnos i Lines 2 , 3 och 4 . Box 22 används inte och bör lämnas tomt. Skriv den 11 - siffriga tillstånd behandlingsnummeri fält 23 om föregående tillstånd krävdes för förfarandet .
4
Box 24 , det skuggade området och det vita området kan vara nödvändiga fält . Om fakturering för disponibel medicinsk utrustning , anger den allmänna produktnummer i det skuggade området 24a . Om fakturering för läkaradministrerade läkemedel , skriver NDC informationen i det skuggade området i 24a och 24d . I de oskuggade delarna av Boxes 24a - . B. . och d . - . G , fyll i datum , plats -kod , procedurkod , diagnoskod , avgift för tjänsten , och belopp som återges i fälten . Box 24c . används inte längre . Om tillämpligt , markera Tidig Periodisk Screening eller familjeplanering i Box 24h . Ange leverantörens NPI i ruta 24J .
5
Ange leverantörens Tax ID-nummer i fält 25 . Skriv patientens journal nummer i ruta 26 för att hjälpa till att hitta filerna om Form CMS -1500 returneras . Kontrollera blocket för att ange om vårdleverantörtar emot uppdrag av Medicare förmåner i ruta 27 . Komplett Lådor 28-30 med fullt belopp i dollar för alla tjänster , betalt belopp och resterande belopp . Box 31 bör undertecknas och dateras av leverantören eller ett ombud . Skriv leverantörens namn , adress , stad , stat, postnummer , telefonnummer och NPI i ruta 32 . I Box 33 , fyll i faktureringsleverantörensadress , telefonnummer och NPI , om annan än tjänsteleverantörens . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom