1. Home
  2. alternativ medicin
  3. biter Stings
  4. Cancer
  5. förhållanden Behandlingar
  6. Tandhälsa
  7. Diet Nutrition
  8. Family Health
  9. Sjukvård Industri
  10. Mental hälsa
  11. Folkhälsa säkerhet
  12. Verksamheten Verksamheten

HFCA Form 1500 Anvisningar för Palmetto

Palmetto GBA har varit en av de största förvaltarna av Medicare sjukförsäkring sedan 1960-talet . Den HFCA 1500 formen är den officiella standardformulär som används av leverantörer för att lämna in ansökningar om ersättning från Medicare , Medicaid och kompletterande försäkringar som Palmetto GBA . Dessa former kan vara mycket förvirrande för den genomsnittlige försäkringstagaren , men om du samlar alla dina policydokument innan du börjar och ta hjälp av din leverantör , fylla i reklamationsformulär som den HFCA 1500 behöver inte vara svårt . Detta är vad du behöver
HFAC 1500 blankett
blå eller svart penna
Visa fler Instruktioner
1

Fyll i rutan för den typen av vård täckning som gäller till påståendet . Om detta är en Medicaid anspråk , markera Medicaid rutan skriver sedan i den försäkrades ID-nummer , patientens Heath försäkringsskada Number ( HiCN ) .
2

Fyll i patientens personliga information . Skriv in patientens namn , födelsedatum, kön , adress och telefonnummer precis som det står på hans Medicare kort . Addera 3

Ange den begärda informationen om den försäkrade om patienten inte försäkringstagaren . Om Medicare är patientens primära försäkring , lämna artikelnummer 4 och 6 tom . Om patienten har sjukförsäkring primärt till Medicare , fyll i namnet på den försäkrade .
4

Ange patientens relation till den försäkrade genom att markera lämplig ruta . Lämna de begärda uppgifterna om patientens försäkring primär till Medicare genom att fylla i punkt 7 med kontaktinformation för den försäkrade och genom att fylla i artikelnummer 11 med den försäkrades informationspolicy .
5

Fyll i punkterna 8 och 10 för att ange patientens civilstånd och att ange om skadan jobbrelaterat, bilolycka relaterade , eller i samband med någon annan typ av olycka .
6

Be din leverantör att fylla i objekt 9a genom 9d med patientens Medigap nytta informationen . Leverantören ska också fylla i den försäkrades politik /gruppnummer , födelsedatum och kön , och ger påståendet bearbetnings adressen för Medigap försäkringsbolag i rutan 9c och betalaren ID-nummer i fält 9d .
7 < p > Sign och datum formuläret i fält 12 med ditt fullständiga namn och en 6 eller 8 siffror datum . Om patienten är oförmögen att skriva under blanketten , kan en representant underteckna på patientens räkning . Patienten eller ombud skall också ge en signatur i ruta 13 som ger tillstånd för Medigap förmåner som skall betalas till leverantören eller leverantören .
8

Ge information om den aktuella sjukdomen eller skadan i punkterna 14 och 16 . Fyll i datum för den aktuella skada, sjukdom eller graviditet och om patienten är anställd , det datum då skadan kommer att hindra honom från att återvända till arbetet .
9

Fyll i leverantörens namn i punkt 17 . i fält 17a , har leverantören fylla i hans eller hennes UPIN och i fält 17b , hans NPI . Dessa fält måste fyllas i om leverantören beställer en tjänst .
10

tillhandahålla den begärda informationen om patientens sjukhusvistelse i artiklar 18 till 20 . I punkt 18 , ange datum för varje sjukhusvistelse i samband med aktuell sjukdom eller skada och , i punkt 20 , notera om en utanför labbet användes för diagnostiska tester .
11

Har leverantören fylla i punkt 24 med all nödvändig information om utförda tjänster och avgifter för dessa tjänster. Leverantören skall ange datum och plats för service, relevanta förfarande koder och diagnoskod referensnummer , avgifter för tjänster, dagar eller enheter , ID- kval , och UPIN /NPI av utsmält läkare .
12

be din leverantör att fylla i punkt 25 med Federal Tax ID- nummer eller socialförsäkringsnummeroch ange vilket nummer som används genom att markera lämplig ruta .
13

Har leverantören fylla i objekt 27 till 30 med relevant faktureringsinformation . I punkt 27 tjänsteleverantören måste visa att han accepterar Medicare fördelar . Punkt 28 ska fyllas i med den totala avgiften för tjänster , punkt 29 med det belopp som patienten betalat för dessa tjänster , och punkt 30 med resterande belopp .
14

Be leverantören att underteckna och datum formen under punkt 31 och , i 33 , be henne att ge hennes telefonnummer , fakturerings namn , adress och postnummer samt leverantörens NPI i punkt 33a . Addera

SHARE

Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom