Ladda ner och skriv ut Pennsylvania Medicaid ansökningsblanketten genom Pennsylvania Department of Public Socialstyrelsens hemsida, på dpw.state.pa.us. Om du inte har tillgång till en skrivare, kan du också gå till ditt län hälsa och mänskliga tjänster kontor.
2
Kontrollera vilken typ av förmåner du vill ta emot. Om du söker enbart för Medicaid, välj "medicinsk hjälp." Du kommer att ha en serie av ja eller nej rutor att fylla på medicinsk hjälp program, som kommer att omfatta områden som språk, migrerande arbetstagare status, permanent hem, bostadsbidrag och om du har fått en diskvalifikation från mottagandet av tjänster.
3
Ange din personliga information, inklusive ditt förnamn, mitt första, och efternamn. Du måste ange din adress, hur länge du har bott på platsen, telefonnummer, och tidigare adress. Du kommer också att behöva ange huruvida du har fått förmåner i en annan stat eller om du har använt ett annat namn eller personnummer.
4
Fyll i information för varje medlem i ditt hushåll, vilket inkluderar någon som bor på din adress. Du måste ange den första och sista namnet på varje individ, oavsett om de söker medicinsk hjälp, andra namn, födelsedatum, kön, personnummer, hur de är relaterade till den sökande och deras utbildningsnivå. Du kommer då att behöva ange sin veteran status, civilstånd, ras, oavsett om de har en Pennsylvania Access Card, namnet på sin födelseattest, moderns flicknamn, och ett statligt identifieringsnummer.
5 < p> Fyll i brottsligt förflutet utredningen. Även de med ett kriminalregister kan fortfarande ta emot förmåner, måste de följa alla domstolsbeslut, krav skyddstillsyn, villkorlig frigivning, och vara i tid med betalning av domstol eller andra böter.
6
Fortsätt att svara på frågor om medborgarskap, sponsring, om någon i hushållet är en student, i det militära, en änka eller direkt relaterade till en veteran. Svara på frågor om funktionshinder status när det gäller läkarvård, drog-eller alkoholproblem, hälsa uthålligt medicinering, social trygghet, psykiska funktionshinder, och våld i hemmet.
7
Fyll i sysselsättning och inkomster information som går över själv -sysselsättning, arbetade timmar, och undrar om någon i hushållet arbetade under de senaste fem åren. Du kommer att behöva inkludera ett arbete historia. Tillhandahålla verifiering av hushållens inkomster, inklusive lön Män, blanketter arbetslöshet eller annan dokumentation för att kontrollera inkomsten för varje arbetsdag medlem av ditt hushåll.
8
Ange information om annan medicinsk försäkring, förlust av jobb, och om någon är gravid eller allvarligt sjuk i hushållet.
9
Inkludera information om fastigheter delägarskap, inklusive hem, bil, lastbil eller motorcykel, livförsäkringar och tomter begravning.
10
Ange information om dina obetalda medicinska räkningar, samt betald sjukvårdskostnader tre månader före ansökningsdagen.
11
Inkludera information om ditt hushåll kostnader, inklusive kostnader för allmännyttiga tjänster, energi bistånd, måltider och delade kostnader. Du kan behöva tillhandahålla verifiering av utgifter, inklusive hyra, fastighetsskatt, försäkringar, mycket rent, och verktyg.
12
underteckna och datera ansökan och antingen sätta den i länet kontoret eller skicka den via mail.
Upphovsrätt © Liv och hälsa