Vilka former kan jag använda för att undervisa en klass på omvårdnad Dokumentation

? Omvårdnad dokumentation följer " soapie " metod för inspelning av patientens tillstånd och vårdverksamhet. " S " betyder " subjektiva uppgifter " eller patientens chef klagomål . " O ": den objektiva data som du kan mäta eller observera . " A " är för " bedömning " eller de slutsatser som bygger på både subjektiva och objektiva data . "P" är en plan för behandling . " I" står för de insatser ni genomför mot behandlingsplan , och " E " är en utvärdering av effektiviteten i din omvårdnad activity.Most standardformulär kräver inte fullständig soapie dokumentation . Men undervisning soapie stil är det mest effektiva sättet att hjälpa eleverna att fokusera på det som är viktigt att dokumentera . Antagning H & P

En allmän Antagning anamnes och klinisk undersökning formen kräver en sjuksköterska för att spela in en hel del subjektiv historia och information som rapporteras av patienten och /eller hans familj . Översynen av system lär eleven att framkalla medicinsk historia detaljer och avgöra vilka som är viktiga för det aktuella klagomålet . Studenten registrerar också den självklara , till exempel en produktiv hosta eller dålig perifer cirkulation . Efter koncentrationen på " S " och " O " aspekter av dokumentation , eleven lär sig även om " jag" eller insatser som redan finns , till exempel den aktuella läkemedelslistan eller terapier patienten genomgår .

Omvårdnad vårdplan

Omvårdnad Plan är ett arbetsdokument , fastställdes först vid antagning och ändras efter behov under hela patientens sjukhusvistelse . Baserat på Entré H & P , kommer studenten att göra flera Nursing Diagnoser och relaterade vårdplan insatser för att åtgärda varje diagnos . De omvårdnadsdiagnoserutgör " A ", eller del bedömning av omvårdnadsdokumentation, medan tillhörande vårdplan interventioner fungera som både " P , " plan , och " I, " insatser . Omvårdnadsplanerändras patientens behov förändras . Som en diagnos noteras som löst , visar eleven " E ", eller utvärdering av omvårdnadsprocessen .

Händelserapporter

incidentrapporter är klara när incident eller oväntad händelse inträffar , såsom en olycka , fel i behandlingen eller dödsfall . Incidentrapporterär inte en del av patientens journal , men den information som krävs för att slutföra dem lutar kraftigt på vissa aspekter av soapie form av dokumentation , i synnerhet målet " O " aspekten . Subjektiv dokumentation , " S " , kan användas för att visa patientens sinnestillstånd eller desorientering , till exempel, men bedömningar , " A " och " P " är oftast frånvarande . Interventioner , " I , " dokumenteras för kommunikation av händelsen till en ammande handledare och den behandlande läkaren och några omedelbara behandlingar för att begränsa skada .

Omvårdnad Notes

Narrative ammande anteckningar ger det bästa formatet för en fullständig soapie stil demonstration av omvårdnadsdokumentation . Efter att ha arbetat igenom tre utmanande former som reglerar och begränsar den information som dokumenteras --- ett erkännande H & P , en omvårdnad vårdplan , samt en incidentrapport --- vi uppskattar till fullo en återgång till berättande ammande anteckningar. Använd en elev sjuksköterska och patient rollspel interaktion . Bjud resten av klassen att dokumentera utbytet inom vård anteckningar med hjälp av soapie metoden . Addera