Medicinsk kodning och fakturering översätter kliniska möten till standardiserade koder för ersättning, efterlevnad och analys. Arbetsflödet består av tio sammanflätade steg:
- Patientregistrering – Samla in demografi, försäkring, samtycke, behörighetsverifiering.
- Klinisk dokumentation – Leverantör registrerar anamnes, undersökning, bedömning, plan (SOAP) i EHR.
- Medicinsk kodning – Kodare tilldelar:
- ICD-10-CM (diagnoser)
- CPT / HCPCS (procedurer/tjänster)
- Modifierare (kontextuella detaljer)
Noggrannhet förebygger nekanden, revisioner och efterlevnadsrisk.
- Debitering / Inhämtning – Koder mappas till avgiftschema; debiteringar bokförs på patientkonto.
- Ansökningsgranskning – Automatiserade/redigeringskontroller för NCCI, MUE, LCD/NCD, bundling, saknade modifierare.
- Ansökningsinlämnande – Elektroniskt (837P/837I) eller pappersbaserat (CMS-1500/UB-04) till betalare.
- Betalningsbokföring – ERA (835) eller EOB tillämpas; justeringar, nekanden, patientansvar bokförs.
- Nekandehantering & Överklaganden – Rotorsaksanalys, korrigerade ansökningar, omprövningar, peer-to-peer.
- Kundreskontra (A/R) Uppföljning – Åldersrapporter, patientutdrag, indrivning.
- Rapportering & Analys – KPI:er: clean claim rate, denial rate, dagar i A/R, nettouppbördrate, RVU produktivitet.
- Efterlevnad & Revisionsberedskap – HIPAA, OIG, MAC, RAC, CERT; löpande utbildning, interna revisioner.
Viktiga koduppsättningar
- ICD-10-CM/PCS – Diagnoser (CM) & stationära procedurer (PCS).
- CPT – Ambulanta/yrkesmässiga procedurer (AMA).
- HCPCS Nivå II – Försörjning, läkemedel, HMA, transport (CMS).
- NDC – Läkemedelsidentifierare.
- DRG / APC – Stationära / ambulanta betalningsgrupperingar.
Integrering av klinisk dokumentationsförbättring (CDI), kodning och intäktscykelhantering (RCM) optimerar finansiell hälsa och regelverksefterlevnad.
