Det främsta syftet med journalföring har alltid varit att föra noggranna anteckningar om patientens tillstånd och behandling för att kunna ge patienten bästa möjliga vård. Vissa rutiner som tidigare accepterades har dock behövt omarbetas för att uppfylla dagens strängare regelverk. I takt med att hälso- och sjukvården i allt högre grad präglas av försäkringsersättningar och juridiska tvister har korrigeringar av medicinsk dokumentation identifierats som en särskilt felbenägen del av arbetet.
Följ stegen nedan för att säkerställa att dina korrigeringar blir tydliga, spårbara och juridiskt korrekta.
Granska noga att det du upptäckt i journalen faktiskt är ett misstag. Diskutera dina iakttagelser med patienten, ansvarig sjuksköterska eller läkare. Om du inte själv är den som ursprungligen gjorde anteckningen bör du försöka diskutera avvikelsen direkt med den personen.
Dra ett enda horisontellt streck över den felaktiga texten. Klottra inte över skriften så att det ursprungliga innehållet döljs, försök inte radera ut något och använd aldrig korrektionspenna. Av medicinsk-juridiska skäl är det avgörande att originaltexten förblir läsbar.
Skriv dina initialer och dagens datum bredvid den felaktiga informationen. Detta fungerar som dokumentation av vem som gjorde korrigeringen och när den gjordes. Det kan vara mycket viktigt om fel har begåtts i patientens vård på grund av det ursprungliga misstaget.
Skriv den riktiga informationen tydligt och så nära dina initialer som möjligt. Motstå frestelsen att skriva "fel" bredvid korrigeringen eller på något sätt förklara misstaget. Håll dig strikt till att ersätta den felaktiga informationen med korrekta uppgifter.
Informera alla kollegor som är involverade i patientens vård, om du inte redan har gjort det. Det är osannolikt att annan vårdpersonal kommer att läsa igenom hela journalen och upptäcka din korrigering. Som den person som identifierade felet är det ditt ansvar att se till att alla arbetar utifrån samma information.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online