Health Maintenance Organizations (HMO) är vårdorganisationer som arbetar för att sänka vårdkostnaderna samtidigt som patienterna får maximal nytta av vården. Dessa organisationer erbjuder hälso- och sjukvårdstjänster till patienter som annars ofta inte har råd att söka vård. För att få bedriva verksamhet måste HMO:s följa strikta regler i sin patientvård. Vissa av dessa regler gäller enbart inom ett specifikt geografiskt område, medan andra gäller i hela USA.
För att en HMO ska kunna bildas krävs tillstånd från det län (county) där organisationen ska verka. Kraven för att bli en HMO varierar från län till län. Hur organisationen får bedriva sin verksamhet beror bland annat på om den har avtal med mottagare av Medicare och Medicaid, något som länen ofta tar hänsyn till i sina bedömningar.
För att få verka måste HMO:s erbjuda vissa kärntjänster. Dessa omfattar sluten vård på sjukhus, laboratorietester för diagnostik, cancerbehandlingar, vaccinationer, hälsokontroller, diabetesvård, psykiatrisk vård, fysioterapi samt palliativ vård (hospicevård).
HMO:s måste uppfylla vissa grundläggande kvalitetsstandarder för de tjänster de tillhandahåller. God medicinsk vård innebär att allvarliga sjukdomstillstånd upptäcks tidigt, att patienternas oro tas på allvar och att akut vård ges när behovet uppstår.
Vårdorganisationer måste ha en viss nivå av reserver, insättningar och eget kapital för att kunna bli en HMO. De är skyldiga att redovisa sin ekonomiska information, och revisorer kommer regelbundet för att bedöma om organisationen drivs på ett effektivt sätt.
HMO:s kan i vissa fall neka patienter medicinska tjänster. När en HMO bedömer att en patient inte kvalificerar sig för en viss behandling kan patienten överklaga beslutet genom en tvåstegsprocess. Patienten måste först lämna in sitt överklagande inom 180 dagar. Beslut om överklagandet måste fattas snabbt, oftast inom fem arbetsdagar, eftersom den medicinska situationen kan vara akut. Om överklagandet avslås kan en mer formell överklagan lämnas in, vilket kan ta 20 dagar.
När en HMO fattar ett beslut som Independent Health Care Appeals Program (IHCAP) inte håller med om, kan IHCAP fatta ett bindande beslut gällande patientens vård. HMO:n är då skyldig att följa IHCAP:s beslut.
Försäkrade patienter har rätt att få all medicinsk information som rör deras eget hälsotillstånd. HMO:n måste dessutom informera patienten om alla tillgängliga behandlingar som kan åtgärda det aktuella medicinska tillståndet.
Patienter som får mödravård och befinner sig i tredje trimestern måste fortsätta få vård från HMO:n tills efter att vården efter förlossningen har slutförts. Primärvårdsläkare är skyldiga att fortsätta vårda patienten till slutet av vårdplansperioden.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online