En patientjournal är en samling detaljerade uppgifter om en patients vård, från det att personen kommer till en vårdinrättning fram till utskrivningen. Journalen fungerar både som medicinskt underlag för vårdpersonalen och som juridiskt dokument vid eventuell granskning.
En patientjournal är indelad i flera avsnitt. Namnen på avsnitten och den information de innehåller kan variera mellan olika vårdinrättningar, men vissa avsnitt förekommer i princip alltid.
Avsnittet med administrativa uppgifter innehåller grundläggande information som samlas in i samband med intagningen på sjukhuset eller vårdinrättningen. Här finns bland annat patientens kontaktuppgifter och demografiska data, försäkringsinformation samt en genomgång av patientens hälsotillstånd och tidigare medicinska historia.
Även juridiska dokument kan ingå i detta avsnitt, exempelvis levnadsintyg, undertecknade samtyckesformulär som ger tillstånd till undersökningar och behandlingar, samt undertecknade sekretessfriskrivningar som tillåter att information lämnas ut till annan vårdinrättning.
Konsultationsavsnittet innehåller sammanfattningar av diagnostiska procedurer och resultat av diagnostiska utvärderingar, såsom laboratorieprover eller röntgenbilder. Anteckningar från specialiserade diagnostiker, psykiatriska, tandvårdsmässiga och fotvårdsrelaterade rapporter samt ett flödesschema från konsulterande farmaceut kan också ingå här.
Medicineringsavsnittet listar all medicin som ges till patienten. För en patient med diabetes ingår även särskilda kontrollblad för insulinbehandlingen. Behandlingsavsnittet redogör för allt som gjorts för att behandla patienten. Flödesscheman presenterar i tabellform specifika delar av den rutinmässiga vården, till exempel mätning av vitala tecken som blodtryck, puls och temperatur.
Ordinationsavsnittet innehåller ordinationer från läkare, sjuksköterskor med förskrivningsrätt och läkarassistenter. Anteckningsavsnittet omfattar löpande progressanteckningar från alla som deltar i patientens vård – till exempel kostrelaterade anteckningar från en dietist.
Laboratorierapporterna innehåller resultat av laboratoriearbeten, röntgenfynd, EKG-rapporter och vaccinationsregister. Terapiavsnittet samlar rapporter från fysioterapi, arbetsterapi samt tal- och audiologisk träning.
Vårdplansavsnittet beskriver den behandling som planeras för patienten under den återstående tiden på vårdinrättningen samt efter utskrivning. Det anger också målet med behandlingen. Beroende på patientens tillstånd kan flera vårdplaner finnas – exempelvis en vårdplan för omvårdnad och en separat plan för fysioterapi.
Utskrivningsavsnittet innehåller instruktioner som patienten ska följa efter utskrivningen, såsom medicinering, kontroller och egenvård, samt slutrapporter från de personer som deltagit i vården.
Tillsammans ger dessa avsnitt en komplett och spårbar bild av patientens hela vårdforlopp, vilket gör journalen till ett ovärderligt verktyg både för fortsatt vård och för kvalitetsgranskning.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online