Vad läggs i patientens medicinska diagram på sjukhuset?

Patientens namn och demografiska information: Detta inkluderar patientens fullständiga juridiska namn, födelsedatum, kön, primärspråk, kontaktuppgifter och anhöriga.

Anamnese: Detta inkluderar en detaljerad redogörelse för patientens tidigare medicinska tillstånd, operationer, sjukhusvistelser, allergier och mediciner.

Fynd vid fysisk undersökning: Detta inkluderar en beskrivning av patientens vitala tecken, allmänna utseende, hud, huvud och hals, andningsvägar, kardiovaskulära, gastrointestinala, genitourinära, muskuloskeletala och neurologiska system.

Laboratorie- och bildundersökningar: Detta inkluderar en lista över laboratorietester och bildstudier som har beställts för patienten, tillsammans med resultaten.

Förloppsnoteringar: Dessa skrivs av läkaren eller annan vårdgivare varje gång de träffar patienten. De inkluderar en sammanfattning av patientens tillstånd, vårdplanen och eventuella förändringar i patientens status.

Samrådsrapporter: Dessa är skrivna av specialister som har konsulterats för att ge sin expertis i patientens fall. De innehåller en sammanfattning av specialistens resultat och rekommendationer.

Utskrivningsöversikt: Detta är en sammanfattning av patientens sjukhusvistelse, inklusive diagnos, behandling och prognos. Den är skriven av den läkare eller annan vårdgivare som ansvarar för patientens vård.

Andra dokument: Utöver ovanstående kan patientens medicinska diagram även innehålla andra dokument, såsom patientens förhandsdirektiv, försäkringsinformation och ekonomiska register.