UB-04 anspråksformulär: Standardfärg, format och användning

Det UB-04 (CMS-1450) enhetliga institutionella anspråksformuläret är tryckt på vitt papper med röd dropout-bläck för skanning. Det är inte rött.

Formuläret används av sjukhus, vårdboenden och andra institutionella vårdgivare för att fakturera Medicare, Medicaid och privata försäkringsbolag för anläggningsavgifter.

Viktiga egenskaper

• Storlek: 8,5″ × 11″
• Papper: Flint OCR
• Specifika fältpositioner (formlocatorer 1–81) för vårdgivare, patient, diagnos, procedur, avgift och intätskodsdata.

Elektronisk inlämning (837I) har i stor utsträckning ersatt papper, men formulärets layout förblir standardmappningsreferensen.