Förstorade mandlar (tonsillhypertrofi) kan avsevärt förtränga orofaryngeala luftvägen, vilket leder till ett spektrum av andningsstörningar – särskilt under sömn när faryngeala muskeltone minskar.
Patofysiologi
- Mandlar (palatina) + adenoider (faryngealtonsill) bildar Waldeyers ring – lymfoid vävnad som omger farynxen.
- Hypertrofi toppar vid ålder 3–7 (fysiologisk); involverar vid tonåren.
- När förstorade minskar de retropalatala och retroglossala luftutrymmena.
- Under sömn: Muskelaftoni + tyngdkraft + minskat andningsdriv → kollaps i smalaste punkt.
Kliniskt spektrum
- Primär snarkning: Vibration av mjuka vävnader; ingen gasutbytesavvikelse.
- Obstruktiv sömnapné (OSA): Återkommande fullständig (apné) eller partiell (hypopné) obstruktion → desaturering, uppvaknande, fragmenterad sömn.
- Pediatrisk OSA: Topp 2–8 år; visar snarkning, observerade apnéer, rastlös sömn, enures, beteendeproblem (ADHD-liknande), tillväxtpåverkan.
- Vuxen OSA: Tonsillhypertrofi mindre vanlig orsak; obesitet, retrognati, mjukgagaredundans dominerar.
Svårighetsgrad (Brooks/Friedman)
- Grad 0: Mandlar inom tonsillfossa.
- Grad 1: Bara utanför fossa.
- Grad 2: Upp till uvula.
- Grad 3: Bortom uvula.
- Grad 4: Rör mittlinjen (kyssande mandlar).
Komplikationer av svår obstruktion
- Akut luftvägskompromiss: Sällsynt; postinfektiös ödem (peritonsillär abscess, infektionsmononukleos) + sedering/anestesi.
- Cor pulmonale: Kronisk hypoxemi → lungartärhypertoni → högerhjärtsvikt (obehandlad svår pediatrisk OSA).
- Neurokognitiv: Exekutiv dysfunktion, inlärningssvårigheter, beteendeproblem.
- Kardiovaskulär: Hypertoni, endotelfunktionsstörning (långsiktigt).
Behandling
- Avvaktnande: Målig, asymptomatisk hypertrofi hos små barn (kan regressera).
- Medicinsk: Intranasala kortikosteroider (adenoi dhypertrofi), leukotrienmodifierare, allergikontroll.
- Adenotonsillektomi: Förstahandsval för pediatrisk OSA (botgrad ~80–90%); indikerat vid grad 3–4 + symtom, PFR >5, eller misslyckad medicinsk terapi.
- CPAP: Om kirurgi kontraindicerat, residual OSA post-op, eller vuxna.
- Viktnedgång: Adjunkt för obesa patienter.
Röda flaggor för akut ÖNH-remiss
- Stridor, svåra retraktioner, cyanosis, oförmåga att hantera sekretioner.
- Misstänkt peritonsillär abscess (trismus, uvuladeviation, "het potatis" röst).
- Undernäring + OSA symtom.
Tonsillhypertrofi är den ledande orsaken till pediatrisk OSA. Tidig igenkänning och behandling förhindrar neurokognitiva och kardiovaskulära sekler.
