Sköldkörtelögonsjukdom (TED), eller Graves orbitopati, är en autoimmun orbital sjukdom starkt associerad med Graves hyperthyreos. Den drabbar 25–50 % av Graves-patienter, varav 3–5 % utvecklar moderat-svår sjukdom. Att förstå dess patofysiologi vägleder stegvis, synräddande hantering.
Patofysiologi
- Autoimmunitet: TSH-receptor (TSHR) uttryckt på orbitala fibroblaster och adipocyter. Autoantikroppar (TSI — sköldkörtelstimulerande immunglobuliner) aktiverar TSHR → signaleringskaskader (PI3K/Akt, MAPK).
- Orbital fibroblastaktivering: Proliferation, differentiering till adipocyter, hyaluronan (GAG) produktion → osmotisk ödem, expansion av extraokulära muskler (EOM) och orbitalt fett.
- Inflammation: Orbital infiltration av T-celler, B-celler, makrofager; cytokinfrisättning (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ).
- IGF-1R/TSHR samspel: IGF-1-receptor bildar komplex med TSHR; teprotumumab riktar mot IGF-1R.
Klinisk förloppskurva: Rundles kurva
Aktiv inflammatorisk fas (6–18 månader) → plattå → inaktiv/fibrotisk fas. Tidig intervention under aktiv fas förändrar trajektorin.
Kliniska drag
- Mjuka vävnader: Ögonlocksödem, kemos, konjunktival injektion, carunkelsvullnad.
- Ögonlocksretraktion: Övre > undre (Dalrymple-tecken); lagophtalmos → exponeringskeratopati.
- Proptos: Axial förskjutning ≥21 mm (Hertel) eller asymetri ≥2 mm. Kosmetisk oro, optisk neuropati risk.
- Restriktiv stråbismus: Inferior rektus > medial > superior > lateral fibros → begränsning av elevation, abduktion → diplopi.
- Dystyroid optisk neuropati (DON): Kompressiv optisk neuropati vid orbital apex — synförlust, färgdesaturering, RAPD, synfältsdefekt. Akut.
Bedömningsverktyg
- CAS (Clinical Activity Score): 7-punktskala (spontan smärta, blickevokad smärta, ögonlocksödem, konjunktival injektion, kemos, carunkelsvullnad, inflammation). ≥4/7 = aktiv.
- VISA-klassificering: Vision, Inflammation, Stråbismus, Utseende — vägleder behandlingsprioritet.
- Bilddiagnostik: CT/MRI ögonhåla — muskelförstoring (bärare sener), fettexpansion, apical trängsel.
Hantering efter sjukdomsfas
Aktiv fas (Inflammatorisk)
- Mild (CAS <4, ingen DON): Lubrikation, selen (100 µg 2 ggr/dag ×6 mnd — minskar progression), rökstopp (kritiskt), huvudhöjning, botulinum för ögonlocksretraktion.
- Moderat-svår (CAS ≥4):
- IV Metylprednisolon (IVMP): 500 mg veckovis ×6, sedan 250 mg ×6 (kumulativ 4,5 g) — guldstandard. Övervaka levervärden, glukos, BT. Bättre effekt/säkerhet än oral.
- Teprotumumab (Tepezza): IGF-1R-hämmare; FDA-godkänt 2020. 8 infusioner q3 v. Dramatisk proptos/diplopi minskning. Övervaka hörsel, glukos, IBD-flöde.
- Rituximab: Anti-CD20; pådrivande bevis för refraktära fall.
- Orbital strålterapi: 20 Gy i 10 fraktioner; adjungering till steroider, särskilt för kompressiv optisk neuropati eller motilitetrestriktion.
- DON: IVMP + akut orbital dekompression (om ingen förbättring på 1–2 veckor).
Inaktiv/fibrotisk fas (Rehabiliterande)
- Orbital dekompression: Medial + lateral vägg ± golv; för proptos, DON, kosmes. Kan inducera/ny stråbismus.
- Stråbismuskirurgi: Recession av restriktiva muskler; efter stabila mätvärden ×6 månader.
- Ögonlockskirurgi: Retraktionsreparation (levator recession, spacer grafts); efter dekompression/stråbismus.
Multidisciplinär vård
Endokrinolog (sköldkörtelkontroll), ögonläkare (okulär yta, motilitet), orbitalkirurg, strålterapeut, psykiskt stöd. Rökstopp är den enskilt mest effektiva modifierbara faktorn.
