Extrauterin graviditet: Implantation utanför livmoderkaviteten
En extrauterin graviditet inträffar när ett befruktat ägg implanterar utanför endometriet. >95% är tubära (ampulla > isthmus > fimbria > interstitiell). Andra platser: ovarial, cervical, abdominal, kejsarsnittsnärva, intramural.
Patofysiologi
- Normal: Zygot vandrar genom äggledare → träder livmoderen dag 4–5 → implanterar dag 6–7.
- Extrauterin: Transportfel (tubärskada) ELLER abnormal embryon/tubärmiljö interaktion.
Stora riskfaktorer (Styrka av association)
| Faktor | Relativ risk | Mekanism |
|---|
| Tidigare extrauterin graviditet | 10–15x | Tubärskada, recidivbenägenhet |
| Tubärk Kirurgi (sterilisationsomvändning, lysis) | 5–10x | Narvabildning, förändrad anatomi |
| Bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) | 3–6x | Klamydia/Gonorre → tubärnarvabildning |
| Nuvarande spiralanvändning | 0,5% absolut risk (men 50% av spiralgraviditeter är extrauterina) | Spiral förebygger intrauterin > extrauterin |
| ART/IVF | 2–4x | Flera embryon, tubär faktor infertilitet, hormonell miljö |
| Rökning | 2–3x | Försämrad ciliafunktion, förändrad tubärmotilitet |
| DES-exponering in utero | 2–3x | Tubärmissbildningar (T-formad livmoder) |
| Ålder >35 | 3–4x | Kumulativ tubärskada, kromosomala abnormaliteter |
| Endometriose | 2–3x | Adhesioner, inflammatorisk miljö |
Klinisk presentation (Klassisk triad)
- Buk/bäcken-smärta (unilateralt, 90%).
- Slidblödning (oregelbunden, 75%).
- Amenorre/positivt graviditetstest.
Atypiska presentationer vanliga: synkope, axelspets smärta (diafragm irritation), GI-symtom.
Diagnostisk algoritm
- Kvantitativ β-hCG + transvaginalt ultraljud.
- Diskriminerande zon: β-hCG >1500–2000 mIU/mL → IUP bör vara synlig.
- Ingen IUP + β-hCG över zon = "Graviditet av okänd lokalisation" (PUL).
- Seriell β-hCG: Normal IUP = 53% ökning på 48h; Extrauterin = långsammare ökning/plateau/minskning (men 15% imiterar normal).
- Progesteron <5 ng/mL: Tyder på icke-levnadsförmåga (extrauterin eller misslyckad IUP).
Hantering
- Expectant: Utvalda PUL, fallande hCG, asymtomatisk, pålitlig uppföljning.
- Medicinsk: Methotrexat (MTX) – enkel/flerdos; kriterier: icke rupturerad, <3,5 cm, ingen fetal hjärtverksamhet, hCG <5000 (ideellt), compliant patient.
- Kirurgisk: Laparoskopisk salpingostomi (bevara äggledare) vs. salpingektomi (definitivt); indikerat vid ruptur, hemodynamisk instabilitet, MTX misslyckande/kontraindikation, stor massa, hjärtverksamhet.
Framtida fertilitet
- Efter salpingostomi: IUP-frekvens 60–70%, recidiv extrauterin 10–15%.
- Efter salpingektomi: IUP-frekvens likvärdig om controlateral äggledare normal.
- IVF kringgår äggledare vid bilateral skada.
Tidig diagnos räddar liv och fertilitet. Vilken gravid kvinna som helst med smärta/blödning behöver akut utredning.
