1. Hem
  2. Alternativ medicin
  3. Bett och stick
  4. Cancer
  5. Sjukdomar och behandlingar
  6. Tandhälsa
  7. Kost och näring
  8. Familjehälsa
  9. Hälso- och sjukvårdsbranschen
  10. Psykisk hälsa
  11. Folkhälsa och säkerhet
  12. Kirurgi och ingrepp
  13. Hälsa
|  | Hälsa och Sjukdom >  | Folkhälsa och säkerhet | Arbetsplatssäkerhet

Therac-25-katastrofen: Programvarufel orsakade dödliga strålningsöverdoseringar (1985–1987)

Therac-25 linjäraccelerator är det kanoniska fallet av programvaruinducerad medicinsk skada.

Vad hände

Mellan 1985–1987 fick minst 6 patienter massiva överdoseringar (10,000–25,000 rad vs. ordinerade 200 rad) på anläggningar i USA och Kanada. Resultat: allvarliga strålningsbrännskador, förlamning, amputationer, 3 dödsfall.

Rotorsaker

  • Race condition: Samtidiga programvaruuppgifter tillät stråle att avfyra i hög-effektläge utan target/spreader på plats.
  • Inga hårdvarulås: Lita enbart på programvarusäkerhet – kränkte defense-in-depth.
  • Otillräcklig testning: Ingen formell verifiering; användarrapporterade fel avfärdades som "omöjliga".
  • Dåligt UI: Kryptiska felkoder (MALFUNCTION 54); operatörer upprepade behandling.
  • Organisatoriskt misslyckande: Tillverkare (AECL) ignorerade klagomål; FDA-övervakning luckor; sjukhus saknade medicinsk fysik QA.

Arv

Transformerade medicinsk enhetsreglering: IEC 62304 (programvarulivscykel), FDA-vägledning om programvaruvalidering, obligatorisk oberoende säkerhetsbedömning, hårdvarulås krävs, incidentrapportering (MDR).

Lär ut att programvarusäkerhet kräver rigorös ingenjörskultur, inte bara kod.

Arbetsplatssäkerhet
  1. Säkerhetsutrustning för underjordsgruvarbetare – skydd som räddar liv
  2. Säkerhet i brott: Topp 10 risker och viktiga preventionsstrategier
  3. Frätskador i fabriker: Så förebygger du kemiska brännskador effektivt
  4. Arbetsplatsföroreningar: orsaker, symtom och åtgärder
  5. OSHA:s säkerhetsföreskrifter för arbete i silos
  6. PSA: 10 anledningar varför personligt skyddsutrustning är avgörande för arbetsplats säkerhet
  7. Vad kräver OSHA när det gäller hörselskydd?
  8. Coastal – OSHA-utbildning för en säkrare arbetsplats
  9. Svår förlossning (Dystoki): Orsaker, riskfaktorer och hantering
  10. Så hanterar du pallar på ett säkert och rätt sätt
  11. Drogmedvetenhetsutbildning: Kunskap som skyddar arbetsplatser, skolor och familjer
  12. Hur tilldelas MSDS-nummer?
  13. Vanliga orsaker till truckolyckor på arbetsplatsen
  14. Säkerhetsfaktorer för lyftanordningar
  15. Så köper du skyddsglasögon – en komplett guide

Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online