Therac-25: Ett välkänt exempel på medicinskt fel orsakat av utrustningsfel

Ett av de mest uppmärksammade exemplen på ett medicinskt fel som orsakats av utrustningsfel är händelserna kring strålterapiapparaten Therac-25. Under 1980-talet ledde mjukvarufel i maskinen till att flera patienter utsattes för farligt höga stråldoser, vilket i flera fall resulterade i allvarliga skador och dödsfall.

Vad gick egentligen fel?

Therac-25 misslyckades med att korrekt beräkna och leverera stråldoser till patienterna. På grund av defekter i maskinens mjukvara kunde extremt höga doser ges utan att någon varning visades för personalen, vilket ledde till svåra strålskador hos de drabbade patienterna.

Varför upptäcktes felen inte i tid?

Mjukvarufelen förblev oupptäckta fram till dess att skadorna redan hade uppstått. Orsakerna var bland annat:

• Otillräcklig granskning av koden av oberoende experter (så kallad peer review)
• Bristfällig testning av maskinen innan den togs i bruk för patientbehandling
• Felaktig hantering av säkerhetsfunktioner som ersatts av programvarustyrda lösningar

Händelserna kring Therac-25 blev en vattendelare inom medicinsk teknik. De ledde till skärpta internationella krav på säkerhet, testning och kvalitetskontroll vid utveckling av medicinsk utrustning, och fallet används fortfarande som ett varnande exempel inom sjukvårdens patientsäkerhetsarbete.