Så fyller du i ett UB-92-ansökningsformulär – steg för steg

UB-92-ansökningsformulär används när sjukvårdsinrättningar fakturerar både sluten- och öppenvård till Medicare, Blue Cross, Medicaid, TriCare samt andra kommersiella försäkringsbolag. Blanketten är en enhetlig faktureringsblankett som innehåller koder för utförda åtgärder samt aktuella diagnoser och tillstånd. Försäkringsbolaget använder dessa uppgifter för att fastställa vilken ersättning som ska betalas ut. Numera används UB-92 dock sällan, eftersom den har ersatts av efterföljaren UB-04.

Det här behöver du

• Medicinska koder
• Försäkringsinformation

Instruktioner

1. Ruta 1 – Vårdgivarens uppgifter

   Ange vårdgivarens eller sjukvårdsinrättningens namn och adress i ruta 1. Skriv det fullständiga namnet på första raden, gatuadressen på andra raden och ort, delstat samt postnummer på tredje raden.

2. Ruta 3 – Kontroll- eller kontonummer

   Fyll i patientens kontrollnummer eller kontonummer i ruta 3. Ange siffrorna från vänster till höger.

3. Ruta 5–11 – Skatte-ID och täckningsperiod

   Skriv in vårdgivarens federala skatteregistreringsnummer i ruta 5. Ruta 6 är reserverad för täckningsperiodens datum. Rutorna 7–11 behöver inte fyllas i, såvida inte försäkringsbolaget särskilt begär det.

4. Ruta 12–15 – Patientuppgifter

   Ange patientens namn i ruta 12 och hans eller hennes adress i ruta 13. Patientens födelsedatum krävs i ruta 14. I ruta 15 skriver du "M" för manligt kön eller "F" för kvinnligt kön.

5. Ruta 17–31 – Inläggningstillfälle och tillståndskoder

   Fyll i information om inläggningen i rutorna 17–22. Patientens journalnummer anges i ruta 23. Tillståndskoder (condition codes) placeras i rutorna 24–31.

6. Ruta 32–41 – Händelsekoder och värdekoder

   Komplettera rutorna 32–37 med eventuella händelsekoder (occurrence codes) som påverkar hur anspråket ska behandlas av betalaren. Rutorna 39–41 är reserverade för värdekoder. Dessa specialkoder representerar dataelement som betalarorganisationen kräver för att kunna bearbeta anspråket, exempelvis tidpunkten för en olycka.

7. Ruta 42–49 – Åtgärdskoder och avgifter

   Ange åtgärdskoder och debiterade belopp i rutorna 42–49. Använd CPT-manualen (Current Procedural Terminology) för att hitta godkända koder.

8. Ruta 50–53 – Betalare och direktutbetalning

   Ange betalarens (försäkringsbolagets) namn i ruta 50 och vårdgivarens nummer i ruta 51. Markera "Y" i ruta 53 för att godkänna uppdragsöverlåtelsen. Detta gör att försäkringen kan betala vårdgivaren direkt.

9. Ruta 54–66 – Betalningar och försäkringsuppgifter

   Ange tidigare gjorda utbetalningar i ruta 54 och det belopp som återstår att betala i ruta 55. I rutorna 58–66 ska patientens försäkringsuppgifter lämnas. Fyll i den begärda informationen i varje ruta.

10. Ruta 67–83 – Diagnoser och läkaruppgifter

    Skriv in den primära diagnoskoden i ruta 67 och övriga koder i de rutor som finns tillgängliga. Använd rutorna 79–81 för att redovisa de utförda åtgärderna. Ange den behandlande läkarens uppgifter i ruta 82. Vid behov kan ytterligare en läkare läggas till i ruta 83.

Tips: Dubbelkolla alltid alla koder och personuppgifter innan formuläret skickas in. Felaktiga eller ofullständiga uppgifter är den vanligaste orsaken till att anspråk avslås eller fördröjs hos försäkringsbolagen.