CMS 1500-formuläret, även känt som HCFA 1500, är ett försäkringsformulär som vårdgivaren skickar in till försäkringsbolaget för att få ersättning för tjänster som utförts för en patient. De flesta större vårdmottagningar lämnar in försäkringsanspråk elektroniskt och tar emot betalning via elektronisk överföring, medan mindre mottagningar ofta skickar in pappersanspråk med hjälp av CMS 1500-formuläret. Formuläret innehåller grundläggande person- och försäkringsuppgifter om patienten, tillsammans med relevant diagnos och de behandlingar som utförts under det läkarbesök som ska faktureras. Den administrativa medicinska assistenten är oftast den som ansvarar för att fylla i CMS 1500 för att begära ersättning från försäkringsbolaget.
Skriv in försäkringsbolagets namn och adress i formulärets övre högra hörn. Adressen anges för att den som ansvarar för faktureringen ska veta vart försäkringsanspråket ska skickas.
Fyll i rutorna 1 till 13 i den övre delen med person- och försäkringsuppgifter från patientregistreringsbladet. I ruta 1 kryssar du för typen av försäkring, och i ruta 1a anges försäkringens gruppidifikationsnummer. Rutorna 2 till 8 är självförklarande. Ruta 9 är avsedd för patientens primära försäkringsinformation. Kryssa för alla tillämpliga rutor i ruta 10 som gäller den aktuella skadan eller sjukdomen. Ruta 11 används för sekundär försäkringsinformation. Rutorna 12 och 13 är för patientens, vårdnadshavarens och/eller försäkringstagarens signatur.
Fyll i den nedre delen av CMS 1500-formuläret med relevant information om det läkarbesök som du fakturerar försäkringsbolaget för. I ruta 14 anger du datumet för besöket. Ange ett datum här om patienten tidigare haft samma eller en liknande sjukdom. Ruta 16 är där du anger datumen då patienten inte kunde arbeta på grund av skadan eller sjukdomen. Fyll i datumen i rutorna 15 och 16, om tillämpligt.
Ange namnet på den läkare som undersökte patienten på det fakturerade datumet i ruta 17, samt dennes National Provider Identification-nummer (NPI) i ruta 17b. Ange datum för eventuell sjukhusvistelse i ruta 18. Ruta 19 lämnas tom.
Kryssa för ruta 20 om patienten har genomgått externa laboratorietester eller blodprov. Ruta 21 är avsedd för diagnosen. Diagnoskoden finns på patientens besöksformulär och behövs av försäkringsbolaget för att visa den medicinska nödvändigheten av de procedurer eller behandlingar som faktureras. Läkaren fyller i diagnoskoden i slutet av besöket, efter att ha utvärderat patienten. Diagnoskoder finns i International Classification of Diseases, 9:e upplagan (ICD-9), där tillståndet slås upp i den alfabetiska delen. När koden hittats måste den dubbelkollas i den numeriska tabellavsnittet för att verifiera att rätt diagnoskod använts. Formuläret har utrymme för upp till fyra diagnoser.
Ange en Medicaid-ombudsmandkod eller ett referensnummer i ruta 22. I ruta 23 anger du ett förhandsauktoriseringsnummer om sådan auktorisering krävdes för den fakturerade proceduren.
Ange den specifika besöksinformationen i ruta 24. Datumet anges i ruta 24A. Platskoden (place of service code) anges i ruta 24B och finns i början av Current Procedural Terminology, 4:e upplagan (CPT-4). Ruta 24C används för akutkoder. Ruta 24D är avsedd för procedurkoder och modifierare från CPT- eller HCPCS-kodböckerna. Den medicinska assistenten fyller i dessa koder utifrån de tjänster som läkaren utförde under besöket. I ruta 24E anger du en diagnospekare, som hänvisar till diagnosen i ruta 21 som proceduren var kopplad till. Ruta 24F är för kostnaden för den utförda proceduren. Fyll i rutorna 24G, H, I och J med antal enheter, EPSDT-plan, medicinkoder samt det utförande eller nationella leverantörsidentifikationsnumret, beroende på vad det specifika försäkringsbolaget kräver. Procedurer ska skrivas in en per rad i avsnitt 24. Om formuläret inte fylls i korrekt kan försäkringsbolaget avslå anspråket, vilket innebär att det förblir obetalt.
Ange läkarens federala skatteidentifikationsnummer i ruta 25, patientens kontonummer i ruta 26 och kryssa för "accept assignment" i ruta 27. Ruta 28 är för de totala kostnaderna. Fyll i det eventuella redan betalda beloppet i ruta 29 och det kvarvarande beloppet i ruta 30. Ruta 31 är avsedd för läkarens signatur. I ruta 32 fyller du i namn och adress på den anläggning där tjänsterna utfördes. Slutligen fyller du i ruta 33 med namn, adress och kontaktuppgifter för den fakturerande leverantören, tillsammans med dennes NPI- eller Medicare-leverantörsnummer.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online