Medicinska procedurkoder ger läkare och försäkringsbolag ett standardiserat och tydligt sätt att hantera fakturering. Utan dessa koder skulle varje mottagning ha sitt eget faktureringsspråk, vilket skulle göra det nästintill omöjligt för försäkringsbolag att ersätta läkare korrekt för de tjänster som utförts på patienter. Olika koder och faktureringsriktlinjer kan användas beroende på försäkringsgivare, exempelvis Medicaid eller Medicare i USA, men varje diagnos har en egen alfanumerisk kod som används enhetligt av alla läkare.
Medicinska procedurkoder används av alla läkare och uppdateras årligen för att säkerställa att alla tänkbara tillstånd har en kod som kan användas i faktureringsprocessen. Nya koder skapas kontinuerligt, medan gamla och oanvända koder fasas ut. American Medical Association (AMA), som ansvarar för att utveckla och underhålla koderna, tar även fram mjukvara, guider och annat material som behövs för att informera läkare om ändringarna. Kodsystemet genererar en årlig vinst på cirka 70 miljoner dollar för AMA.
Sjukhus och läkarmottagningar kan ha egna kodningssystem för internt bruk, men det är avgörande att ett gemensamt och tydligt system används vid fakturering till försäkringsbolag. Utan denna standardisering skulle ersättningsprocessen bli långsam, felbenägen och kostsam för alla parter.
När en patient besöker en läkare genomför denne en första undersökning för att fastställa en diagnos. När diagnosen är klar tas en behandlingsplan fram. All information dokumenteras i patientens journal, som därefter överlämnas till en fakturaspecialist som avgör vilken kod som ska användas.
Koden bestäms utifrån flera faktorer: patientens medicinska behov, undersökningens komplexitet, behandlingsplanens omfattning samt andra relevanta omständigheter. När koden har tilldelats skickas en ansökan om ersättning till försäkringsbolaget. Bolaget betalar inte alltid samma belopp för varje tillstånd – ersättningen baseras på tillståndets svårighetsgrad och vilka ingrepp eller tester som utförts.
Försäkringsbolag använder tre huvudsakliga standardiserade kodtyper för att ange behandlingar och avgifter:
De flesta ansökningar om ersättning hanteras idag elektroniskt via elektroniskt datautbyten (EDI). Endast cirka 30 procent av ansökningarna skickas till försäkringsbolag med traditionell pappersfakturering. Eftersom de medicinska faktureringskoderna är universella elimineras all förvirring kring vad en viss avgift eller diagnos innebär.
Försäkringsbolaget betalar en fast procentandel av den avgift som läkaren deklarerat, och det betalade beloppet är inte förhandlingsbart. På grund av de stora intäkterna som koderna genererar för AMA publiceras inte kodlistorna offentligt – varje medicinskt företag måste registrera sig hos AMA för att kunna köpa licensen till listorna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online