Att välja rätt sjukförsäkring är ett av de mest komplicerade och viktigaste ekonomiska beslut du kommer att fatta. Utbudet är stort, och det lönar sig att känna till de olika begreppen samt hur de tillämpas i en specifik försäkringsplan. Även inom planer från samma bolag kan det finnas skillnader i hur självrisker och samförsäkringsbelopp räknas in i den årliga högsta egenandelen.
Om du har en Preferred Provider-plan (PPO) har sjukhus, läkare och andra vårdgivare inom PPO-nätverket skrivit under ett avtal om att de accepterar försäkringsbolagets tillåtna belopp. Detta är inte samma sak som det fakturerade beloppet. Det tillåtna beloppet baseras på en komplicerad formel som tar hänsyn till vårdgivarens genomsnittliga fakturering samt flera andra faktorer under en viss tidsperiod för varje specifik tjänst. Det belopp du ansvarar för när du besöker en ansluten vårdgivare är alltså det tillåtna beloppet, inte det fakturerade. Detta gäller även när avgifterna läggs på din självrisk eller när du ska betala en del som egenavgift.
En självrisk är det belopp du betalar innan försäkringen börjar ersätta en viss procent av dina vårdkostnader. Har du en familjeförsäkring finns det vanligtvis både individuella självrisker och en självrisk per familj. Det är viktigt att förstå vad som räknas in i självriskerna och vad som inte gör det. Om du skickar in en ansökan om ersättning för läkartjänster och den avslås, eftersom tjänsten inte omfattas av din plan eller inte bedöms medicinskt nödvändig, räknas inte det belopp du betalat läkaren in i självriskerna. När tjänster avslås skriver vissa vårdgivare av skillnaden mellan fakturerat och tillåtet belopp, medan andra inte gör det. När tjänsten däremot omfattas av försäkringen läggs det tillåtna beloppet till på självriskerna.
Vissa nyare PPO-planer tillåter två till tre läkarbesök per år där du bara betalar en egenavgift. Dessa besök kan, men behöver inte, räknas in i självriskerna – läs därför alltid det finstilta i ditt avtal. När självriskerna är uppfyllda börjar planen betala en procentandel av det tillåtna beloppet, vanligtvis mellan 75 och 90 procent, medan du betalar motsvarande samförsäkringsandel.
De samförsäkringsbelopp du betalar ackumuleras mot den årliga högsta egenandelen. Har du en familjeförsäkring finns det oftast både individuella och familjeövergripande maximinivåer. Reglerna för vad som ingår i den högsta egenandelen – och vad som inte gör det – kan bli ganska komplicerade. Läs därför planen du överväger noggrant, eftersom självriskerna ibland inkluderas i den högsta egenandelen och ibland läggs till utöver den. Den högsta egenandelen är det belopp du ansvarar för varje år.
De flesta PPO-planer har separata maximinivåer för vård inom respektive utanför nätverket, där nivån utanför nätverket är högre. Har du nått din högsta egenandel inom nätverket och ändå använder tjänster från en icke-ansluten vårdgivare i ett icke-akut fall kan både dina samförsäkringskostnader och din totala egenandel bli väsentligt högre.
Det kan finnas vissa ersättningsberättigade tjänster vars kostnader inte räknas mot den årliga maximala egenandelen. Detta bör tydligt framgå i den information du får. Leta efter formuleringar som "egenavgifter vid förhandsgodkännande räknas inte in i din högsta egenandel". Även efter att du nått den högsta egenandelen kan du fortfarande behöva betala egenavgifter för dessa angivna tjänster. På vissa planer finns dessutom särskilda maximinivåer för vissa tjänsteområden, exempelvis psykisk hälsa, som ligger utöver den ordinarie högsta egenandelen. Det är oerhört viktigt att förstå dessa delar av din nuvarande plan, eller av en plan du överväger, så att du kan hitta en försäkring som passar din familjs behov.
Om två eller fler familjemedlemmar råkar ut för en olycka och hamnar på akutmottagningen kan små variationer i formuleringarna kring den årliga maximinivån innebära en skillnad på tusentals kronor. Analysera därför de potentiella totala årliga kostnaderna – inklusive månadspremier, självrisker och högsta egenandel – när du väljer mellan olika planer.
Många planer håller månadspremierna låga genom att höja den totala egenandel du ansvarar för. Dessa kallas ofta storsjukvårdsförsäkringar och är främst avsedda för dem som sällan blir sjuka men vill ha skydd vid allvarlig sjukdom eller olycka. Ställ frågor innan du betalar för försäkringen, så att du slipper en obehaglig överraskning i en situation då du som minst har möjlighet att reda ut försäkringens detaljer.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online