En PPO – Preferred Provider Organization – är en organisationsform inom den hanterade sjukvårdsförsäkringen (så kallad managed care) i USA. En PPO är ett nätverk bestående av läkare, sjukhus och andra vårdgivare som gemensamt förhandlar fram överenskomna avgifter med ett specifikt försäkringsbolag.
Det största och äldsta PPO-nätverket i USA är MultiPlan, grundat 1980. Företaget har över en halv miljon vårdgivare under kontrakt och behandlar mer än 65 miljoner försäkringsanspråk per år.
Historien bakom Preferred Provider Organizations kan spåras tillbaka till Health Maintenance Organization Act från 1973. Fram till dess erbjöds sjukförsäkring på ersättningsbasis (indemnity), vilket innebar att försäkringsbolaget betalade exakt det belopp som läkaren fakturerade patienten. Denna typ av täckning var idealisk för större medicinska utgifter, men omfattade ofta inte enklare insatser som rutinkontroller och vanliga läkarbesök.
Efter att HMO-lagen antogs 1973 fick försäkringsbolagen möjlighet att få bättre kontroll över sjukvårdskostnaderna. HMO-modellen introducerades, vilket innebar att större medicinska ingrepp behövde remitteras av en primärvårdsläkare och godkännas av försäkringsbolaget i förväg. Bolagen införde även så kallade capitationsavgifter, där läkaren erhöll ett fast årligt belopp baserat på antalet försäkrade medlemmar i hans eller hennes vård – oavsett om patienterna faktiskt behandlades eller inte.
HMO-modellen visade sig dock bli problematisk för både patienter och läkare, och därmed föddes Preferred Provider Organization. PPO:n gjorde det möjligt för patienter att besöka läkaren de valde, så länge denne ingick i nätverket, samtidigt som faktureringsprocessen effektiviserades så att läkare fick betalt snabbare för sina anspråk. Idag är PPO den vanligaste formen av större sjukförsäkring i USA.
Syftet med en PPO är trefaldigt: att låta patienter besöka specialister utan remiss från sin primärvårdsläkare, att kontrollera sjukvårdskostnaderna genom löpande tillsyn, samt att effektivisera anspråksprocessen genom att komma överens om läkarnas avgifter i förväg.
En Preferred Provider Organization förnyar vanligtvis sitt avtal med försäkringsbolaget årligen eller vartannat år, där avgifterna justeras för att spegla rådande marknadskostnader för vård.
Försäkringsbolag erbjuder många olika PPO-planer. Som konsument bör du göra en personlig kostnadsanalys innan du väljer plan, genom att fundera över hur ofta du brukar besöka läkare och hur mycket av kostnaderna du vill få täckta. Bättre täckning, lägre självrisk och lägre egenavgifter för läkarbesök innebär naturligtvis högre månadspremier.
Att en PPO inte är en HMO betyder inte att modellen saknar likheter med HMO. Det finns fortfarande en betydande grad av kostnadskontroll, och många ingrepp kräver förhandsgodkännande. Dessutom varierar läkemedelsförmånerna kraftigt mellan olika planer, och vissa receptbelagda läkemedel kan kräva ytterligare godkännande från försäkringsbolaget innan de får lösas ut på apotek.
PPO-förmånerna förändras dramatiskt när medlemmen söker vård utanför nätverket. Ett visst ingrepp kan exempelvis vara täckt till 90 procent inom nätverket, men endast till 50 procent utanför nätverket.
Innan en större operation är det därför viktigt att kontrollera att samtliga inblandade vårdgivare ingår i nätverket. Det är alltför vanligt att både patientens läkare och sjukhus finns i nätverket, men inte anestesiologen – vilket kan leda till kostsamma och oväntade avgifter för patienten.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online