Managed care-sjukförsäkringar och traditionella sjukförsäkringar skiljer sig åt på flera viktiga sätt. De två vanligaste typerna av managed care-planer är preferred provider organizations (PPO) och health maintenance organizations (HMO). När det gäller användning ger traditionella planer oftast försäkringstagaren störst flexibilitet, men de kostar också mest. PPO-planer erbjuder besparingar jämfört med traditionella planer samtidigt som viss flexibilitet behålls, medan HMO-planer vanligtvis begränsar både flexibiliteten och de egna utgifterna.
Under managed care-planer har du oftast ett mer begränsat val av vårdgivare än med en traditionell sjukförsäkring. Med en traditionell plan kan du normalt fritt välja dina vårdgivare. Med en PPO-plan kan du i regel välja bland vårdgivare och sjukhus inom ett deltagande nätverk och därmed få ett förmånligare pris.
Du kan ofta använda en vårdgivare utanför det prioriterade nätverket, men då riskerar du att förlora den förmånliga avgiften. Med en HMO är du vanligtvis begränsad till att besöka en primärvårdsgivare som vid behov remitterar dig vidare till andra HMO-anslutna vårdgivare. Vill du uppsöka en vårdgivare utanför din HMO får du troligen betala hela kostnaden själv.
Med traditionell sjukförsäkring betalar du din andel av vårdgivarens avgifter, så kallad egenavgift. Du kan även behöva betala en självrisk innan försäkringsskyddet börjar gälla. Om vårdgivarens avgift överstiger det som försäkringsbolaget bedömer vara rimligt och brukligt kan du dessutom behöva betala mellanskillnaden.
I många managed care-planer ersätts vårdgivaren på ett helt annat sätt. Vårdgivaren kan få en avgift baserad på priser som förhandlats fram mellan vårdgivaren och försäkringsplanen under kontraktsperioden. Vårdgivaren kan också erhålla en fast avgift per patient i planen, eller ett förhandlat pris för specifika tjänster.
Med en traditionell sjukförsäkring begränsas ditt skydd sannolikt endast av stora geografiska gränser, till exempel hela USA. Med en managed care-plan som en HMO måste du vanligtvis hålla dig till vårdgivare inom ett mycket specifikt geografiskt område som motsvarar HMO:s serviceområde.
Med en PPO är de geografiska begränsningarna antingen desamma eller något mindre strikta än med en HMO. Som exempel kan vissa PPO-planer tillåta försäkringstagare att besöka vårdgivare inom nätverket medan medlemmen vistas i en annan delstat, förutsatt att PPO-nätverkets vårdgivare och sjukhus är aktiva och tillgängliga där.
Om en vårdgivare inom en traditionell plan rekommenderar att patienten ska träffa en specialist, behandlas specialisten också på basis av avgift per tjänst. Under en HMO-plan är det primärvårdsläkaren eller primärvårdsgivaren (PCP) som utfärdar en remiss till en HMO-ansluten specialist. Remissen är oftast det enda sättet patienten får tillgång till specialistvård inom HMO-försäkringssystemets villkor.
En PPO fungerar på ett liknande sätt. Vårdgivaren i det prioriterade nätverket remitterar patienten till en annan deltagande specialist inom nätverket, och ersatta förmåner lämnas endast på detta sätt.
Valet mellan traditionell sjukförsäkring och managed care beror främst på dina prioriteringar. Vill du ha maximal frihet att själv välja vårdgivare är en traditionell plan ofta bäst, men till högre kostnad. Söker du lägre premier och förutsägbara egna utgifter kan en PPO eller HMO vara ett bättre alternativ, så länge du accepterar nätverkets begränsningar och remisssystemets krav.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online