Vad är medicinsk faktureringsbedrägeri?

Medicinsk faktureringsbedrägeri förekommer inom alla delar av hälso- och sjukvården. De historier som når rubrikerna är tyvärr bara toppen av ett isberg – det mesta sker i det tysta, långt borta från offentlighetens ljus. Här går vi igenom vad begreppet egentligen innebär, vilka konsekvenser det får och hur det kan förebyggas.

Missuppfattning: Bedrägeri är inte samma sak som missbruk

Många använder begreppen bedrägeri och missbruk omväxlande, men det finns en avgörande skillnad mellan dem: avsikten. Bedrägeri begås medvetet, med full kännedom om att handlingen är felaktig. Missbruk sker däremot omedvetet och utan ond vilja – oftast som ett resultat av okunskap eller slarviga rutiner.

Konsekvenser för patienter och samhället

Medicinsk faktureringsbedrägeri kostar skattebetalare och vårdgivare miljontals kronor varje år. Pengar som skulle kunna användas till patientvård försvinner i stället till falska faktureringar. Att utrota bedrägeri och missbruk kan i praktiken betyda skillnaden mellan att en patient får den vård hen behöver eller inte.

Så kan bedrägeri förebyggas

Medicinska fakturerare arbetar proaktivt med att förebygga bedrägeri genom att ta fram enhetliga checklistor som följs vid varje inlämt ärende. En beprövad tumregel är att separera arbetsuppgifterna: låt en person hantera inlämning av anspråk och en annan registrera betalningar, justeringar och krediter. Denna uppdelning minskar risken för både misstag och intern manipulation.

Vanliga typer av faktureringsbedrägeri

Upcoding innebär att en diagnos registreras som motiverar en högre ersättning än vad som är medicinskt nödvändigt. Downcoding är det motsatta: en mindre allvarlig diagnos rapporteras felaktigt, ofta för att på konstlad väg visa att patienten har förbättrats. Andra kända varianter är fakturering för tjänster som aldrig utförts samt så kallad "unbundling", där behandlingar som normalt faktureras som helhet delas upp i separata, dyrare poster.

Expertinsikter och tillsyn

I USA arbetar Office of Inspector General (OIG), som ingår i Department of Health and Human Services, med en särskild avdelning som fokuserar på bedrägeri och missbruk inom vården. OIG erbjuder råd om regelverk och efterlevnad till olika delar av hälso- och sjukvårdssektorn för att främja självutvärdering och förebygga bedrägerier innan de inträffar. Motsvarande tillsynsorgan finns även i andra länder, exempelvis myndigheter som granskar vårdgivares fakturering mot försäkringssystem och offentliga medel.