Med stigande kostnader för tandvårdsmaterial och allt dyrare ansvarsförsäkringar har priserna på tandvårdstjänster ökat, vilket i sin tur drivit upp premierna för tandvårdsförsäkringar. För att möta tandläkarnas, arbetsgivarnas och patienternas olika ekonomiska situationer och tandvårdsbehov har försäkringsbolagen utvecklat en rad olika försäkringslösningar. En av de mest vanliga är Preferred Provider Organization (PPO) – ett tandvårdsnätverk med överenskomna priser.
En Preferred Provider Organization består av tandläkare som har gått med på att acceptera ersättning för sina tandvårdstjänster enligt de belopp som anges i försäkringsplanens förmånsförteckning. Ersättningen kan vara lägre än vad den enskilda tandläkaren normalt tar betalt, men som motprestation får tandläkaren fler patienter via nätverket – vilket ger ökade totalintäkter tack vare en större patientvolym.
Patienter som är anslutna till en PPO-plan måste besöka tandläkare inom nätverket för att få full ersättning för utförda behandlingar. Tandläkare inom försäkringsplanens geografiska täckningsområde bjuds in att delta. För att godkännas måste de bland annat lämna in:
Tandläkarna måste dessutom underteckna ett avtal som reglerar deltagandevillkoren. Patienter som väljer att gå till en tandläkare utanför nätverket får stå för hela avgiften själv. Finns en planförmån tillgänglig blir ersättningen dessutom lägre än den som betalas ut för en tandläkare inom nätverket.
Ett kodsystem används för att identifiera enskilda tandvårdsprocedurer, på samma sätt som koder används för medicinska tjänster. PPO-planens förmån för varje procedur baseras på de rimliga och sedvanliga avgifterna hos tandläkare i den region där kliniken ligger. Försäkringsbeloppet kan sättas till en viss procentandel av dessa avgifter, men baseras oftast på ett lägre fastställt belopp som försäkringsbolaget anger i planens förmånsförteckning.
Vissa PPO-planer har en självrisk som patienten måste betala innan försäkringen börjar ersätta tandläkaren för restaurerande och större ingrepp. Fyllningar räknas som restaurerande tjänster, medan protetiska arbeten som broar och hel- eller delproteser betraktas som större ingrepp. När självrisken är betald börjar planen ersätta tandläkaren för varje utförd behandling, upp till det maximibelopp som anges i förmånsförteckningen.
Självrisk gäller normalt inte för förebyggande tjänster, som röntgenundersökningar, undersökningar och rutinmässig tandrengöring. Dessa täcks oftast till 100 procent av planens förmånsbelopp, men kan liksom alla förmåner begränsas av årliga maximinivåer. Har planen ett fast årligt maximibelopp fortsätter ersättningarna att betalas ut tills gränsen har nåtts.
En samfinansiering kan tillämpas på restaurerande och större ingrepp. Betalar planen exempelvis 80 procent av den schemalagda förmånen för dessa tjänster, utgör resterande 20 procent patientens samfinansiering. En fyllning som täcks upp till högst 100 dollar ger då en försäkringsersättning på 80 dollar (80 procent), medan de återstående 20 dollarna (20 procent) betalas av patienten.
Ej täckta tjänster bestäms av försäkringsbolaget och omfattar alla behandlingar som inte finns med i förmånsförteckningen. Patienten bär det fulla ekonomiska ansvaret för dessa tjänster, som vanligtvis debiteras enligt den behandlande tandläkarens ordinarie avgiftslista.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online