Esofagektomi tillvägagångssättsval beror på tumörlokalisation, patientfaktorer, kirurgens expertis och institutionell preferens.
1. Transthorakal esofagektomi (Ivor Lewis / McKeown)
- Ivor Lewis (Tvåfält): Höger thorakotomi + laparotomi. Intratorakal anastomoser. För medel/distala esofagus/gastroesofageala knut (GEJ) tumörer.
- McKeown (Trefält): Höger thorakotomi + laparotomi + cervical incision. Cervikal anastomoser. För proximala/medel tumörer; högre risik för återkommande laryngeus nerv (RLN).
- Thorakoskopiska/VATS/robotiska varianter minskar morbiditet.
2. Transhiatala esofagektomi (THE)
- Laparotomi + cervical incision; INGEN thorakotomi. Blind esofagusmobilisering genom hiatus.
- Cervikal anastomoser.
- Indikationer: Distala esofagus/GEJ tumörer; hög torakal risk (svår KOL, tidigare torakal RT).
- Fördelar: Undviker thorakotomi smärta/lungmorbiditet; lägre RLN-skada (endast cervical).
- Nackdelar: Begränsad mediastinal lymfadenektomi; högre anastomoser läckfrekvens (cervikal); svårt för proximala tumörer.
3. Hybrid tillvägagångssätt
- Laparoskopisk magmobilisering + höger VATS torakal dissection + cervical anastomoser.
- Robotassisterad (torakal ± abdominal faser).
- Handassisterad laparoskopisk transhiatala.
4. Minimalinvasiv esofagektomi (MIE)
- Total MIE: Thorakoskopisk + laparoskopisk (Ivor Lewis eller McKeown).
- Hybrid MIE: En fas öppen, en minimalinvasiv.
- Robot MIE: da Vinci/Versius plattformar.
- Fördelar: Mindre smärta, kortare ICU/vistelse, färre lungkomplikationer, likvärdiga onkologiska utfall (TIME, MIRO, ROMEN studier).
Viktiga beslutsfaktorer
- Tumörlokalisation (Siewert typ för GEJ).
- Neoadjuvant terapi genomförande/svar.
- Patientens kardiopulmonära reserv.
- Kirurg/institutionell volym och expertis (centralisering förbättrar utfall).
- Anastomosteknikpreferens (intratorakal vs. cervical; handssydd vs. agraferad).
Multidisciplinärt esofagustumörboard är standard för alla resekterbara fall.
