Plastikkirurgi på Warfarin: Blödningsrisker och perioperativ hantering

Klinisk kontext

Warfarin (Coumadin) är en vitamin K-antagonist som används vid förmaksflimmer, mekaniska hjärtklaffar, VTE-behandling/förebyggande. Det förlänger INR (mål typiskt 2,0–3,0 eller 2,5–3,5). Plastikkirurgi – oavsett rekonstruktiv eller estetisk – innebär dissection av vaskulariserade vävplan, vilket ger inneboende blödningsrisk.

Riskstorlek

• Hematom: 2–5× högre vs. icke-antikoagulerade patienter; kan kräva reoperation, orsaka flaptapp, infektion.
• Ekchymos/serom: Fördröjd läkning, estetisk kompromiss.
• Tromboemboli vid avbrytande: Mekanisk mitralklaff: 4–12%/månad utan warfarin; förmaksflimmer: 0,5–1%/månad (CHA₂DS₂-VASc beroende).

Perioperativa hanteringsstrategier

Strategi	Indikation	Protokollskiss
Fortsätt Warfarin	Låg blödningsrisk procedurer (blefaroplastik, mindre hudförändringar, filler-injektioner)	INR terapeutisk operationsdagen; noggrann hemostas; tranexamsyra topiskt.
Brygga med LMWH/UFH	Hög trombotisk risk (mekanisk mitral, nylig VTE <3 mnd, CHA₂DS₂-VASc ≥5)	Avsätt warfarin 5d pre-op; starta terapeutisk LMWH när INR <2,0; pausa LMWH 24h (12h UFH) pre-op; återstarta 24–72h post-op + warfarin överlapp tills INR terapeutisk.
Avsätt Warfarin, ingen brygga	Måttlig trombotisk risk (förmaksflimmer CHA₂DS₂-VASc 2–4, bileaflet aortaklaff, VTE >3 mnd)	Avsätt 5d pre-op; kontrollera INR operationsdagen (mål <1,5); återstarta warfarin 12–24h post-op; överväg profylaktisk LMWH 24h post-op om blödningstillåter.

Kritiska steg

1. Multidisciplinär planering: Kirurg, kardiolog, hematolog, anestesi – minst 2 veckor pre-op.
2. INR-timing: Kontrollera 3 dagar och 1 dag före operation.
3. Hemostas: Bipolär koagulation, fibrinsegelförband, kompressionsförband, drainer.
4. Post-op övervakning: Hematomvakta (första 24–48h); INR-kontroll q2–3d tills terapeutisk.

Specialöverväganden

• DOACer (apixaban, rivaroxaban) har kortare halveringstider – andra bryggningsregler (ingen brygga brukar behövas; paus 48h).
• Estetiska procedurer: patientförväntningar på blåmärken måste kalibreras; fotografering för baslinje.
• Kontorsbaserad kirurgi: säkerställ akutöverföringsplan för blödning.

Slutsats

Warfarin är inte absolut kontraindikation för plastikkirurgi, men det kräver en personlig, lagbaserad plan som balanserar trombotisk vs. hemorragisk risk. Aldrig avsätt warfarin utan explicit specialistvägledning.