T2Ds Naturliga Historia: En Trefas Kaskad
Typ 2-diabetes utvecklas över år genom en förutsägbar sekvens. Tidig intervention i vilket stadium som helst förändrar banan.
Stadium 1: Insulinresistens (Kompenserad)
- Utlösare: Visceral adipositet, ektopiskt fett (lever, muskel, pankreas), fysisk inaktivitet, högt mättat fett/raffinerat kolhydrat kost, åldrande, genetik.
- Cellulär: Försämrad insulinsignaling (IRS-1 serinfosforylering), ↓ GLUT4-translocation, ↑ lipolys → FFA-överskott → lipotoxicitet.
- Kompenstation: β-celler hypersekreterar insulin (hyperinsulinemi) → upprätthåller normoglykemi. Kan varara decennier.
- Markörer: Fastande insulin ↑, HOMA-IR >2,5, triglycerider ↑, HDL ↓, hypertoni, acanthosis nigricans.
Stadium 2: Försämrad Glukostolerans / Prediabetes (Dekompenserande)
- β-celler kan inte upprätthålla hypersekretion → postprandial glukos stiger först (förlust av första fas insulinsekretion).
- Fastande glukos 100–125 (IFG) och/eller 2-timmars OGTT 140–199 (IGT).
- HbA1c 5,7–6,4 %.
- Mikrovaskulär skada börjar (retinopati, nefropati, neuropati upptäckbar).
- KV-risk redan förhöjd.
Stadium 3: Overt Typ 2 Diabetes (Svikt)
- Fastande ≥126, 2-timmars ≥200, HbA1c ≥6,5 %.
- β-cellsfunktion ~50 % förlorad vid diagnos (UKPDS); fortsätter sjunka ~4 %/år utan intervention.
- Glukagondysreglering (α-cells resistens mot insulin) → olämplig hepatisk glukosutdata.
- Inkretineffekt minskat (GLP-1, GIP-sekretion/svar dämpat).
Prevention / Avbrott Strategier per Stadium
| Stadium | Intervention | Evidens |
|---|
| Insulinresistens | Viktminskning 5–7 % (DPP), 150 min/vka aktivitet, medelhavskost, sömn, stressreduktion | 58 % riskreduktion (DPP); 71 % om >60 år |
| Prediabetes | Ovan + metformin (om BMI ≥35, <60, GDM anamnes, stigande HbA1c) | Metformin 31 % reduktion (DPP); hållbar 15-års uppföljning |
| Tidig T2D | Intensiv livsstil (DiRECT-studie: 46 % remission vid 1 år med 15 kg minskning), bariatrisk kirurgi, GLP-1 RA / SGLT2i tidigt | Remission möjlig; arvseffekt av tidig kontroll |
Viktigt Begrepp: "Tvillingcyklarna" (Taylor, Newcastle)
- Levercykel: Överskott kalorier → leverfett ↑ → insulinresistens → hyperinsulinemi → VLDL-export → pankreasfett ↑.
- Pankreascykel: Pankreasfett → β-cellsdysfunktion → insulin ↓ → glukos ↑ → sämre leverfett.
Att bryta cykeln kräver substantiell kalorierestriktion (800 kcal/dag formeldiett) → snabb leverfettrensning → β-celleråterhämtning. DiRECT: 86 % remission med ≥15 kg minskning.
Klinisk slutsats: T2D är inte oundvikligt progressiv. Tidig, aggressiv metabolisk intervention kan vända patofysiologin.
