Exempel på FMLA-ledighetsansökan för anhörigvård

Ärende: Formell begäran om familjemedicinsk ledighet — [Ditt namn], [Anställnings-ID]

Kära [Chefsnamn / HR-direktör],

Skriver för att formellt begära ledighet enligt Family and Medical Leave Act (FMLA) [och/eller företagspolicy / statlig lag] för att vårda min far, som diagnostiserats med [tillstånd, t.ex. avancerad cancer / efter stroke-rehab] och behöver aktiv behandling och vård från [startdatum] till [uppskattat slutdatum].

Ledighetsdetaljer

• Typ: ☐ Sammanhängande block ☐ Intermittent ☐ Minskat schema (specificera)
• Datum: [Startdatum] till [Slutdatum] (beroende på läkarcertifiering)
• Relation: Far (täck familjemedlem under FMLA)
• Vårdbehov: Transport till daglig strålning/kemoterapi, läkemedelshantering, ADL-hjälp, medicinska beslut.

Arbetsdekningsplan

• Nuvarande projekt: [Projekt A — 80% klart, överlämnas till Kollega X]; [Projekt B — dokumenterat i delad enhet].
• Återkommande uppgifter: [Möte Y — delegera till Z]; [Rapport W — automatiserad/mall].
• Tillgänglighet: Kollar e-post [frekvens] enbart för akuta ärenden.

Dokumentation

Jag kommer att skicka in nödvändigt FMLA Certification of Health Care Provider (WH-380) utfyllt av min fars läkare inom 15 kalenderdagar, per reglering.

Engagemang

Jag värderar min roll på [Företag] och avser att återgå fullt ut den [återgångsdatum]. Jag kommer att kommunicera eventuella förändringar omedelbart.

Tack för din hänsyn och stöd under denna svåra tid.

Med vänliga hälsningar,
[Ditt namn]
[Titel / Avdelning]
[Telefon] / [E-post]

Notera: Anpassa hakparentesobjekt. FMLA gäller för arbetsgivare ≥50 anställda inom 75 mil; anställd måste ha 12 månader/1 250 timmar. Statliga lagar (CA, NY, NJ, WA, etc.) kan ge bredare täckning.