Från undersköterskor till neurokirurger – journalföring är ett grundläggande krav inom sjukvården som fyller många olika syften. Dokumentationen beskriver patientens tillstånd samt den vård som har getts. Det är avgörande att vårdpersonal dokumenterar bedömningar, observationer och uppgifter som patienten lämnar, så att korrekt vård kan ges och fortsätta över tid. Det finns flera olika format som hjälper vårdgivaren att skapa en komplett, tydlig och koncis rapport. Två av de mest använda metoderna är SOAP-formatet och CHART-formatet.
SOAP står för Subjective (subjektivt), Objective (objektivt), Assessment (bedömning) och Plan (plan). Så här använder du formatet:
Lyssna efter subjektiv information från patienten. Detta är vad patienten själv uppger eller hur hen beskriver sitt problem eller sina besvär. Till exempel kan en patient säga: "Jag har bröstsmärta och den började medan jag sov." Subjektiv dokumentation baseras på patientens egen upplevelse och kan därför vara öppen för tolkning.
Sök efter objektiv information. Denna typ av information är det som vårdgivaren ser eller observerar. Exempel: "Patientens hud är mycket blek, sval och fuktig." Objektiv dokumentation stödjer läkarens diagnos och vårdplan.
Genomför en bedömning. En bedömning är en utvärdering av ett eller flera områden av kroppen. Dokumentationen kan innehålla en kombination av subjektiv och objektiv information. När bedömningen är klar ska vårdgivaren dokumentera fynd och påståenden från patienten. Ett exempel: "Blåmärken noterades i övre buken och patienten grimaserade när området palpades."
Planera behandling eller vård. Denna del av dokumentationen varierar beroende på vårdgivarens roll. En läkare skriver exempelvis om beställda undersökningar, ordinerade läkemedel, behandling och fortsatt uppföljning vid senare tillfällen. Sjuksköterskor dokumenterar ofta vårdplanen för sitt arbetspass, vilket kan inkludera promenader och förbandsbyten. Ambulanspersonal dokumenterar den vård som gavs på olycksplatsen och under transporten i ambulansen.
CHART står för Chief complaint (huvudbesvär), History (sjukdomshistoria), Allergies (allergier), Response/Treatment (behandling och respons) och Transfer (överföring). Så här använder du formatet:
Skriv ner patientens huvudbesvär. Exempel kan vara hosta, bröstsmärta, andnöd eller halsont. Huvudbesväret är anledningen till besöket.
Ta fram patientens sjukdomshistoria. Historiken kan inkludera tidigare operationer eller sjukhusvistelser från många år tillbaka. Även aktuella händelser ingår, till exempel att patienten uppger feber med halsont två dagar före läkarbesöket. En väldokumenterad sjukdomshistoria ger andra vårdgivare en tydlig tidslinje och vägledning för framtida beslut.
Kartlägg patientens allergier. Se till att dokumentera detta tydligt och upprepa informationen regelbundet. Att känna till vilka läkemedel eller ämnen som utlöser allergiska reaktioner är avgörande för patientens säkerhet.
Lista genomförda behandlingar och patientens respons. Att dokumentera hur patienten svarar på terapier och läkemedel är centralt för att avgöra om vårdplanen fungerar. Denna information vägleder också läkarens beslut och den fortsatta uppföljningsvården.
Dokumentera eventuell överföring. Notera om patienten överfördes till en annan avdelning, vårdinrättning eller vårdgivare – och framför allt varför. Det kan handla om något så enkelt som att patienten flyttas från intensivvårdsavdelningen till en medicinsk/kirurgisk avdelning eftersom hen tillfrisknat. I vissa fall överförs patienten till en annan enhet med specialiserad utrustning och kirurger.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online