Omvårdnadsdokumentation följer ofta metoden "SOAPIE" för att registrera patientens tillstånd och de omvårdnadsåtgärder som utförs. "S" står för "subjektiva data", det vill säga patientens huvudsakliga besvär. "O" betecknar de objektiva data som kan mätas eller observeras. "A" står för "bedömning", alltså de slutsatser som dras utifrån både subjektiva och objektiva data. "P" är behandlingsplanen. "I" representerar de åtgärder som utförs enligt planen, och "E" är en utvärdering av effektiviteten i det omvårdnadsarbete som har gjorts.
De flesta standardblanketter kräver inte fullständig SOAPIE-dokumentation. Att undervisa enligt SOAPIE-modellen är dock det mest effektiva sättet att hjälpa studenter att fokusera på vad som är viktigt att dokumentera. Här presenteras fyra blanketter som passar väl för undervisning.
En allmän intagningsblankett för anamnes och status kräver att sjuksköterskan registrerar en stor mängd subjektiv bakgrundsinformation, såsom den rapporterats av patienten och/eller dennes anhöriga. Genom genomgången av kroppens olika system lär sig studenten att inhämta detaljer ur sjukhistorien och avgöra vilka som är relevanta för det aktuella besväret. Studenten noterar även det uppenbara, exempelvis en produktiv hosta eller nedsatt perifer cirkulation. Utöver fokus på "S"- och "O"-delarna av dokumentationen får studenten dessutom lära sig om "I", det vill säga åtgärder som redan finns på plats, såsom aktuell medicinlista eller pågående behandlingar.
Vårdsplanen är ett arbetsdokument som upprättas vid intagningen och justeras efter behov under patientens hela vårdtid. Med utgångspunkt från intagningsanamnesen ställer studenten flera omvårdnadsdiagnoser och tar fram relaterade åtgärder för varje diagnos. Omvårdnadsdiagnoserna utgör "A", bedömningsdelen av dokumentationen, medan de relaterade åtgärderna fungerar som både "P" (plan) och "I" (interventioner). Vårdsplanen uppdateras när patientens behov förändras. När en diagnos konstateras vara löst visar studenten "E", det vill säga utvärderingen av omvårdnadsprocessen.
Avvikelseanmälningar fylls i när en oväntad eller oönskad händelse inträffar, till exempel en olycka, ett behandlingsfel eller ett dödsfall. Avvikelseanmälningar ingår inte i patientens journal, men informationen som krävs för att fylla i dem bygger till stor del på vissa aspekter av SOAPIE-modellen, särskilt den objektiva "O"-delen. Subjektiv dokumentation, "S", kan användas för att beskriva patientens sinnesstämning eller eventuell desorientering, men bedömningar ("A") och planer ("P") brukar normalt saknas. Åtgärder ("I") dokumenteras för att informera överordnad sjuksköterska och ansvarig läkare, samt för att redogöra för eventuella akuta insatser som vidtagits för att begränsa skadan.
Berättande omvårdnadsanteckningar utgör det bästa formatet för en fullständig demonstration av SOAPIE-stilen. Efter att ha arbetat igenom tre krävande blanketter som styr och begränsar vilken information som dokumenteras – intagningsanamnesen, vårdsplanen och avvikelseanmälan – uppskattar man fullt ut återkomsten till de fria omvårdnadsanteckningarna. Använd gärna en rollspelsövning där en student spelar sjuksköterska och en annan patient. Be sedan resten av klassen dokumentera samtalet i omvårdnadsanteckningarna enligt SOAPIE-metoden.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online