Vad innehåller din patientjournal? En guide till journalens viktigaste delar

Din patientjournal innehåller all den information som din läkare behöver för att kunna behandla dig på bästa sätt. Du kan också välja att föra en egen journal – en så kallad personlig hälsojournal. Genom att känna till relevant information om din hälsa kan du bli en aktiv partner i vården och tillsammans med din läkare uppnå bästa möjliga vårdresultat.

Demografiska uppgifter och sjukdomshistoria

Journalen bör alltid innehålla dina grundläggande personuppgifter. Detta omfattar fullständigt namn, adress, födelsedatum, försäkringsuppgifter, blodgrupp och kontaktuppgifter till en närstående som kan nås vid nödsituationer.

Där ska även din sjukdomshistoria dokumenteras, exempelvis diagnoser, allvarliga sjukdomar, allergier, genomförda operationer och aktuella mediciner. Ett praktiskt tips är att alltid ha med sig en kopia med lista över dina mediciner och allergier i plånboken eller handväskan – det kan vara livsviktigt i en akutsituation.

Laboratorieresultat och provsvar

Provsvar utgör en betydande del av journalen. Resultaten kan omfatta blodprover, mammografi, cellprov från livmoderhalsen, koloskopi, arbets-EKG och sömnundersökningar.

Att spara och följa dina laboratorie- och testresultat hjälper dig att identifiera trender i din hälsa över tid genom att jämföra tidigare och nya värden. Detta är särskilt viktigt om du besöker flera olika läkare, eftersom en läkare inte alltid känner till vilka undersökningar en annan läkare har beställt eller utfört.

Journalanteckningar

Varje gång du besöker läkaren skrivs en anteckning som dokumenteras i journalen. Dessa anteckningar följer ofta det så kallade S.O.A.P-formatet: Subjektivt, Objektivt, Bedömning och Plan.

• Subjektivt: besvär eller förändringar som du själv redovisar.
• Objektivt: mätbara värden som vitala parametrar, längd och vikt, samt fynd från undersökningar.
• Bedömning: läkarens tolkning och analys av den subjektiva och objektiva informationen.
• Plan: behandlingsalternativ, nya mediciner och information om kommande uppföljning.

Remisser och specialistvård

Om din läkare remitterar dig till en specialist bör anteckningar från specialistbesöken ingå i din journal. Tänk på att varje vårdinrättning normalt skapar en egen journal för dig – påbörjar du exempelvis fysioterapi kommer fysioterapeuten att föra en separat journal.

Det är dock alltid klokt att be specialisten skicka sina journalanteckningar till din husläkare eller vårdcentral. På så sätt kan din läkare få en helhetsbild och samordna din vård på ett effektivt och säkert sätt.