Bedrägerier och missbruk inom sjukvården kostar staten och försäkringsbolagen miljarder dollar varje år. En del av detta sker av misstag, men i andra fall handlar det om medvetna och kriminella handlingar. När så är fallet utfärdas böter och stämningar väcks – och ibland hamnar den skyldige till och med i fängelse.
När ett bedrägeri sker av misstag hålls sjukhus och läkare oftast helt ansvarsfria. Ett typiskt exempel gäller allmänna laboratorieundersökningar. Läkaren beställer labbprover och anger en diagnos som motiverar provtagningen. Mottagaren genomför testerna och skickar en faktura där diagnosen ingår. Problemet är att en enda diagnos inte alltid täcker alla de undersökningar som läkaren har beställt.
Det räknas som bedrägeri att fakturera något man vet inte kommer att ersättas, men eftersom de flesta försäkringsgivare känner till just detta problem väljer de normalt att inte åtala någon för handlingen.
Eftersom syftet med medvetet bedrägeri är att få ut pengar man inte har rätt till tas frågan på största allvar av Inspector General-kontoret (OIG) vid amerikanska hälsodepartementet samt av Medicares granskningsprogram för återbetalning (Recovery Audit Contractor). Exempel på bedrägeri och missbruk är uppkodning, debitering av för många tjänster, utsändande av för många fakturor samt ändring eller förfalskning av medicinska journaler.
Uppkodning innebär att en patients diagnos framställs som allvarligare än den i verkligheten är, genom att den förses med en högre diagniskod. Ersättningen för slutenvårdsärenden baseras på diagnoskoder och deras ordning – ju allvarigare diagnosen är, desto mer betalas ut till sjukhuset.
Vissa diagnoscoder finns på OIG:s bevakningslista, och om en vårdinrättning lämnar in en ovanligt hög andel av dessa koder genomför myndigheten en fullständig revision på plats. Man granskar även sammansättningen av diagnoser bland patienterna för att se om det finns markant fler allvarliga diagnoser än normalt. Konstateras att detta gjorts medvetet drabbas sjukhuset av böter.
Varje vårdinrättning och läkare ska ha rutiner för att registrera alla debiterbara poster per patient. Ibland brister systemet, och patienter blir då överdebiterade – inte på grund av priset utan på grund av volymen. I vissa fall har det dessutom visat sig att överdebiteringen är medveten, till och med för tjänster som aldrig utförts.
Att skicka in för många fakturor är troligen den enklaste formen av bedrägeri för försäkringsbolagen att upptäcka.
Varje försäkringsbolag och myndighet vet hur många vårdplatser ett sjukhus har och vilka tjänster det erbjuder. De känner också till befolkningen i området och kan beräkna hur många ingrepp av en viss typ som realistiskt kan utföras per dag, vecka och månad. En enskild dag eller två med förhöjda siffror väcker ingen misstanke. Men ligger siffrorna över det normala flera månader i rad tyder det på att något förändrats – och då utlöses en revision.
Detsamma gäller läkare och läkargrupper. Försäkrare och staten vet hur lång tid en läkare i genomsnitt behöver för att undersöka patienter utifrån de diagnoser och ingrepp som fakturerats, och gör motsvarande beräkningar. Skickar en läkare med enmanspraktik in 100 ersättningsansökningar per dag är det uppenbart för alla en omöjlig siffra. Det är därför vi ofta hör om läkare som anklagas av Medicaid för bedrägeri – det är fysiskt omöjligt att ta emot lika många patienter som antalet inlämnade fakturor.
Detta är den allvarligaste formen av bedrägeri och missbruk – och den svåraste att upptäcka. Medicinska journaler behöver inte bifogas alla ersättningsansökningar. Det innebär att en aktör som känner till vad som utlöser revisioner kan manipulera systemet tillräckligt mycket för att öka sina ersättningar utan att överskrida några uppenbara procenttal.
Det är olagligt att ändra medicinska journaler i syfte att påverka ersättningsbeloppet. Det är även olagligt att medvetet utelämna eller ändra viktig information för att dölja ett fel som inträffat under patientens vård. Slutligen är det olagligt för en diagnoskodare att ändra koder i syfte att öka ersättningen till vårdgivaren – även om denne skulle begära det.
Påföljderna för medvetet bedrägeri och missbruk är hårda. Böterna baseras på en procentandel av granskade ansökningar och journaler samt en uppskattning av hur länge missbruket pågått. Dessutom krävs de felaktiga ersättningarna tillbaka, vilket ger ytterligare ekonomiska påfrestningar. Aktören kan välja att överklaga, men förlorar den måste tre gånger det ursprungligen uppskattade beloppet betalas. Därför väljer de flesta att helt enkelt betala böterna och gå vidare – de flesta överklaganden slutar till förmån för motparten.
Den andra påföljden är rättslig prövning för bedrägeri. Vid fällande dom kan det resultera i upp till fem års fängelse samt ett personligt vite, utöver det vite som redan ålagts sjukhuset eller praktiken.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online