HIPAA:s transaktionsregler – standarder för elektroniskt hälsovårdsutbyte

I januari 2009 publicerade det amerikanska hälso- och socialdepartementet (Department of Health and Human Services, HHS) de slutliga regler som krävdes för att anta en reviderad version av Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), en lag som ursprungligen stiftades av den amerikanska kongressen 1996. HHS antog därvid standarderna X12 5010 och NCPDP D.0 för HIPAA-transaktioner. Även standarden för Medicaid-subrogation av apoteksanspråk, känd som NCPDP version 3.0, antogs.

Fastställandet av HIPAA:s transaktionsregler banar väg för en smidigare överföring av elektroniska patientjournaler och lägger grunden för ett effektivare digitalt informationsutbyte inom hälso- och sjukvården.

Rapporter om HIPAA:s transaktionsregler

Behovet av att definiera universella transaktionskoder utgör början på ett mer effektivt och produktivt hälsovårdssystem. Utan denna grund riskerar kodningsfel och utelämnanden att blockera både patientinformation och betalningar.

HHS modifierade de standardkoduppsättningar som krävs för korrekt kodning av patienters sjukhusprocedurer och diagnoser: International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) för diagnoskoder, samt International Classification of Diseases, 10th Revision, Procedural Coding System (ICD-10-PCS) för koder avseende slutenvårdsprocedurer. Implementeringen av båda revisionerna skulle ske den 1 oktober 2013 för samtliga hälsovårdsaktörer, inklusive sjukhus, vårdhem, rehabiliteringscenter, leverantörer av medicinska, tandvårdsmässiga och institutionella tjänster samt apotek.

De två reglerna omfattar hälsoförsäkringsplaner, clearinghus och vissa vårdgivare. Efterlevnadsfristerna för alla berörda enheter löpte ut den 1 januari 2012.

Viktiga EDI-transaktioner

Enligt CMS:s publikation "Transaction Code Sets Standards" från 2009 omfattar de viktigaste transaktionerna för elektroniskt datautbyte (EDI) bland annat följande:

837 – Medicinska anspråk

Denna transaktionsuppsättning hanterar medicinska anspråk med institutionella, tandvårdsmässiga eller professionella varianter. Den kategoriserar inlämning av faktureringsuppgifter inom hälsovården – med undantag för detaljhandelsapotekens anspråk – och gör det möjligt för vårdgivare att fakturera betalare direkt eller samverka med clearinghus och andra aktörer inom faktureringsprocessen.

820 – Premiebetalningar

Koden avser löneavdragna och andra gruppremiebetalningar för försäkringsprodukter. Kategorin beskriver betalning av försäkringspremier eller inkassering av premier från en bank till ett försäkringsbolag eller dess ombud.

834 – Förmånsregistrering och förmånshantering

Denna kategorikod används av fackförbund, statliga myndigheter, organ och försäkringsgivare för att registrera medlemmar hos betalare eller hos hälsovårdsorganisationer som administrerar förmåner, försäkringar eller anspråk. Den representerar en strömlinjeformad registrerings- och betalningsprocess.

Betalare omfattar bland annat hälsounderhållsorganisationer (HMO), preferred provider-organisationer (PPO), Medicare och Medicaid, liksom entreprenörer och underleverantörer till dessa organisationer samt andra statliga myndigheter.

835 – Elektroniska remitteringar

Transaktionen beskriver betalningar som överförs, remitteringsmeddelanden samt förklaringar av förmåner (Explanation of Benefits) direkt mellan vårdgivare och betalare, eller via ett finansinstitut som används för att bearbeta betalningarna.

EDI-koder för status, förfrågningar, svar och processer

Förfrågnings- och svarskoder

• 270 och 271 – Behörighetsförfrågan och svar: Används för att fastställa förmåner för medlemmar och deras anhöriga.
• 276 och 277 – Statusförfrågan och svar för hälsovårdsanspråk: Används för att kontrollera statusen på ett anspråk.
• 278 – Granskningsinformation för hälsovårdstjänster: Används för att överföra den hälsoinformation som krävs för att granska tjänster och rapportera resultaten.

Processkoder

• 997 – Funktionell bekräftelse: Används för att definiera och presentera elektroniskt kodade register.
• NCPDP Telecommunications Standard version 5.1 – Detaljhandelsapoteksanspråk: Används av vårdgivare för att lämna in enskilda apoteksanspråk till försäkringsgivare och betalare.

Nivå 1- och nivå 2-efterlevnad

Organisationer som genomförde testning av partnertransaktioner fullföljde nivå 1-efterlevnad för införandet av transaktionsreglerna år 2010. Nivå 2-efterlevnad, som innebar möjligheten att överföra standardiserade dataregister mellan partners, följde därefter år 2011.