Så kalibrerar du Morse Fall Scale: Komplett guide för att bedöma patienters fallrisk

Morse Fall Scale (Morse Fall Assessment Tool) är ett av vårdens mest använda instrument för att bedöma en patients risk att falla. Genom att utvärdera sex specifika variabler och summera poängen kan vårdpersonalen placera patienten i en av tre riskkategorier och vidta lämpliga förebyggande åtgärder. Poängsättningen bör dessutom kalibreras om för varje vårdinrättning och för varje avdelning inom samma inrättning, eftersom fallrisken kan skilja sig åt mellan olika vårdmiljöer.

De sex variablerna i bedömningen

Morse Fall Scale bygger på sex faktorer som tillsammans ger en helhetsbild av patientens fallrisk:

• Tidigare fall
• Sekundär diagnos
• Hjälpmedel för förflyttning
• Intravenös terapi
• Gångbild
• Mental status

Instruktioner: Så genomför du bedömningen steg för steg

Steg 1: Utvärdera sjukdomshistorik, diagnoser, hjälpmedel och intravenös terapi

Börja med att gå igenom patientens journal och dokumentera tidigare fall. Om patienten inte har fallit under de senaste tre månaderna ges 0 poäng. Har hon däremot en historik av fall, eller har fallit under det aktuella vårdtillfället, ges 25 poäng.

Kontrollera sedan om det finns en sekundär diagnos. Poängen är 0 om endast en medicinsk diagnos är registrerad och 15 poäng om två eller flera diagnoser finns listade.

Bedöm hjälpmedlen för förflyttning enligt följande skala: 0 poäng om patienten går utan hjälpmedel, är sängliggande eller använder rullstol; 15 poäng om hon använder rollator, käpp eller kryckor; samt 30 poäng om hon håller sig i väggar och möbler för stöd.

När det gäller intravenös terapi ges 0 poäng om ingen sådan finns. Har patienten ett heparinlås eller en intravenös anordning insatt ges 20 poäng.

Steg 2: Observera gångbild och mental status

Studera patientens gångbild noggrant. En normal gångbild – där han går ut i stadiga steg utan tvekan – ger 0 poäng. En svag gångbild, som kännetecknas av böjd hållning och korta, släpande steg, ger 10 poäng. En nedsatt gångbild ger 20 poäng; typiska tecken är sänkt huvudställning, svårigheter att resa sig från en stol, att han griper efter gånghjälpmedel och inte kan gå utan assistans.

Bedöm därefter den mentala statusen genom att fråga patienten om hans egen uppfattning om sina begränsningar. Fråga exempelvis om han behöver hjälp för att ta sig till badrummet. Svar som överensstämmer med förflyttningsordinationen bedöms som normala och ger 0 poäng, medan orealistiska svar ger 15 poäng.

Steg 3: Summera poängen och identifiera risknivån

Addera alla delpoäng för att få fram den totala Morse-poängen och placera patienten i rätt riskkategori:

• 0–24 poäng: Ingen fallrisk. Patienten behöver endast grundläggande omvårdnad.
• 25–50 poäng: Låg fallrisk. Standardiserade fallförebyggande åtgärder ska implementeras.
• Över 51 poäng: Hög fallrisk. Högrisksförebyggande åtgärder krävs.

Kom ihåg att kalibrera poängen för varje vårdinrättning och avdelning, eftersom riskerna kan variera beroende på miljön. Avsluta alltid med rekommendationer som placerar patienten i den säkrast möjliga vårdmiljön.