Sjukförsäkringsbolag använder så kallade läkemedelslistor (formularier) för att hålla nere kostnaderna och samtidigt erbjuda säkra och effektiva mediciner. En läkemedelslista är en förteckning över varumärkes- och generiska läkemedel som ditt försäkringsbolag prioriterar. Listan innehåller information om hur läkemedlen framställs och vad de används till. Läkemedel som inte finns med på listan klassas som icke-formulära.
Om ditt icke-formulära recept täcks beror på vilken typ av lista ditt försäkringsbolag använder. En "öppen" lista ger täckning för de flesta läkemedel, men du måste då följa bolagets rutiner och uppfylla deras kriterier för att få ersättning. En "stängd" lista ersätter däremot inte icke-formulärläkemedel alls.
Läkemedelslistor tas fram av grupper av läkare och apotekare från många olika medicinska specialiteter. Ledamöterna arbetar normalt inte för den organisation som kräver listan, utan granskar nya och befintliga läkemedel och gör sina val utifrån patientgrupper, läkemedlens effekt och säkerhet samt deras kostnader. Uppfyller ett läkemedel inte kriterierna klassas det som icke-formulärt och tas inte med i förteckningen.
Enligt UCLA:s medicinska institution utelämnar kommittéer ofta mycket effektiva läkemedel och betraktar dem som icke-formulära om de är nya eller alldeles för dyra. Läkemedel som inte godkänts av FDA (den amerikanska läkemedelsmyndigheten) är alltid icke-formulära, liksom FDA-godkända läkemedel som förskrivs för andra ändamål än de godkänts för. Även receptfria läkemedel räknas som icke-formulära.
Om du får ett recept på ett icke-formulärt läkemedel, prata med din läkare om det finns ett alternativ på listan som fungerar lika bra. Du kan också ansöka om undantag hos ditt försäkringsbolag. Din läkare måste då skicka in dokumentation som visar att läkemedlet är medicinskt nödvändigt för att behandla ditt tillstånd. Ett tredje alternativ är att betala hela priset själv.
Vissa försäkringsbolag ger ingen ersättning alls för icke-formulära läkemedel, vilket innebär att du får betala ur egen ficka. Andra bolag betalar en mindre del av kostnaden. I vissa fall kan din försäkring tillämpa den ordinarie egenavgiften för ett icke-formulärt läkemedel om din läkare anger "dispensera som föreskrivet" på receptet. Observera dock att det du betalar oftast inte räknas in i din årliga självriskenivå och inte heller ger rätt till full täckning efter att maxbeloppet har uppnåtts.
Icke-formulärläkemedel är inte nödvändigtvis sämre eller mindre effektiva – de ingår helt enkelt inte i försäkringsbolagets prioriterade lista. Genom att känna till reglerna, diskutera alternativ med din läkare och i tid ansöka om undantag kan du öka dina chanser att få den medicin som passar dig bäst.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online