Medicaid-regler i Colorado: Så fungerar förhandsauktorisering och täckning

Colorado Foundation of Medical Care (CFMC) är en granskningsorganisation för Colorados Medicaid-program. Organisationen utför förhandsgranskningar enligt reglerna från Colorado Department of Health Care Policy and Financing (CDHCPF) och har betjänat delstaten sedan 1974. Vissa granskningar måste dock godkännas av Affiliated Colorado Services (ACS). Bland dessa organisationer finns det dessutom vissa ingrepp som är undantagna från Medicaid-programmet. Om du behöver söka vård utanför delstaten gäller även särskilda regler.

Förhandsauktorisering (PAR)

CFMC granskar ansökningar om kirurgiska ingrepp och medicinska hjälpmedel, inklusive eldrivna rullstolar och respiratorisk utrustning. Även ansökningar om proteser eller fysioterapi måste godkännas av CFMC. Innan du kan ta del av hemsjukvårdstjänster eller bli inlagd på ett sjukhus utanför delstaten krävs först ett godkännande från CFMC.

Ansökningar om manuella rullstolar eller reparation av utrustning ska däremot skickas till ACS, som hanterar alla ärenden och skickar ut besked om godkännande eller avslag till klienterna. CFMC har 10 arbetsdagar på sig att godkänna eller avslå ett ärende. När beslutet har fattats vidarebefordras det till ACS, som i sin tur har ytterligare 10 arbetsdagar på sig att kontakta klienten.

Undantagen täckning

CDHCPF har undantagit vissa poster från Medicaid-programmet. Det är viktigt att känna till dessa regler innan du söker vård. Tjänster som enbart ökar patientens komfort men inte bidrar till diagnos eller behandling omfattas inte av planen. Vaccinationer och immuniseringar omfattas dock inte av detta undantag.

Tjänster som redan betalas av annan statlig myndighet, exempelvis Veterans' Administration Program, omfattas inte heller. Om en patient har skadats i samband med civil olydnad täcks inte den vård som behövs. Söker en klient vård på ett sjukhus som endast tar emot särskilda kategorier av patienter, exempelvis fångar, avslår Medicaid-programmet betalningen. Medicinska ingrepp som inte erbjuds i USA – inklusive Puerto Rico, Jungfruöarna, Guam och Amerikanska Samoa – omfattas inte av täckningen.

Vård utanför delstaten

Alla som omfattas av Colorados Medicaid-program kan få samma förmåner utanför delstaten, så länge de fortfarande är bosatta i Colorado. Vissa villkor gäller dock. Vid en akut medicinsk nödsituation krävs ingen förhandsauktorisering, men dokumentation av nödsituationen måste bifogas ansökan.

Om en läkare bedömer att patientens hälsa skulle äventyras av att vänta med att återvända till Colorado för behandling, får vård sökas utanför delstaten. En konsult inom Colorado Medicaid-programmet måste dock informeras innan behandlingen påbörjas. Om en annan delstat har möjlighet att behandla patienten på ett sätt som Colorado saknar, kan patienten efter förhandsgodkännande söka den vård som behövs utanför delstaten.