Villkor för att kvalificera sig för Medicaid-täckning vid vård på vårdhem

Medicaid finansieras genom federala och statliga medel för att erbjuda sjukförsäkring till låginkomstgrupper som har medicinska behov. Reglerna för inkomstbehörighet är mycket strikta, och flera krav måste uppfyllas för att kvalificera sig för Medicaid-täckning. Varje delstat fastställer sina egna regler, men i allmänhet omfattar programmet blinda, funktionshindrade och äldre personer samt gravida kvinnor och deras barn. Endast amerikanska medborgare och lagliga invandrare omfattas av Medicaid.

Medicaid-täckning och krav på låg inkomst

Medicaid täcker medicinska kostnader för sjukhusbesök, läkarbesök, tandvård och synvård, oftast hos utvalda vårdgivare. De flesta delstaters Medicaid-program baserar sina inkomstgränser på de federala fattigdomsriktlinjerna. Täckningen börjar när den lokala Medicaid-myndigheten godkänner sökandens intyg om begränsad inkomst och tillgångar. Täckningen kan gå retroaktivt upp till tre månader tillbaka i tiden, om sökanden var behörig under den perioden. Den upphör vid slutet av den månad då mottagarens ekonomiska eller medicinska situation förändras.

Krav på spend-down (nedbringning av tillgångar)

Äldre och funktionshindrade personer kan behöva flytta till ett långtidsvårdshem eller ett boende med assistans. Innan intagning avgör anläggningens patientansvarige eller handläggaren om personens ekonomiska resurser är tillräckligt begränsade för Medicaid-täckning. Överskrider sökandens tillgångar och resurser inkomstgränsen kan delstatens Medicaid-regler kräva en så kallad spend-down. Det innebär att patienten betalar för en del av vården med egna medel och därmed förbrukar en betydande del av sin förmögenhet. Spend-down-perioden varar sex månader och är i grunden programmets metod att dra av medicinska räkningar – i detta fall vårdhemsräkningar – från personens totala inkomst. Endast de vårdhemskostnader som överstiger Medicaids resursgräns berättigar till täckning. Varje delstat fastställer sina egna regler för inkomstgränser gällande spend-down-behörighet.

Undantag för make eller maka

Om sökanden är gift och maken eller makan bor kvar i det gemensamma hemmet kan Medicaids undantag för ekonomiskt utsatta hushåll tillämpas. Medicaid tillåter maken eller makan att bo kvar i hemmet så länge det fungerar som dennes primära bostad. Reglerna medger dessutom ett undantag för en personbil.

Regler för återblick (look-back)

Medicaid-program tillåter inte att sökanden överför pengar till släktingar eller vänner i syfte att tömma sina tillgångar. Medicaid använder en så kallad look-back-metod, vilket innebär att alla finansiella transaktioner under de senaste åren granskas noggrant. Syftet är att förhindra att tillgångar göms undan för att på konstlad väg uppfylla behörighetskraven.