Vad är det prospektiva ersättningssystemet inom akutsjukvården?

Det prospektiva ersättningssystemet (prospective payment system, PPS) är en modell som används för att bestämma hur sjukhus ska ersättas för vården av sina patienter. Systemet infördes i USA år 1984 som ett sätt att kontrollera kostnaderna inom Medicare, den statliga sjukförsäkringen för äldre och funktionsnedsatta. Ersättningen bygger på så kallade diagnosrelaterade grupper (diagnosis-related groups, DRG), och andra försäkringsbetalare följde snart efter och började använda samma modell.

Så fungerar prospektiv ersättning

Grundprincipen är att sjukhuset får en i förväg fastställd ersättning för en viss typ av vårdtillfälle, i stället för att bli ersatt för de faktiska kostnaderna som uppstår. DRG-beräkningarna används för att avgöra hur stort detta förutbestämda belopp ska vara.

Faktorerna bakom diagnosrelaterade grupper

DRG-formlerna tar hänsyn till flera faktorer, bland annat:

• Patientens ålder
• Kön
• Diagnoser
• Genomförda behandlingar och ingrepp
• Omständigheterna kring patientens utskrivning

Ett konkret exempel

Mängden resurser som används för att behandla patienten är en avgörande faktor i systemet. Ju färre resurser som förbrukas, desto mer tjänar sjukhuset på vårdtilfället. Anta till exempel att ett sjukhus får 25 000 kronor i ersättning för att behandla en patient, men bara använder resurser för 15 000 kronor. Enligt det prospektiva systemet betalas hela beloppet ut, och sjukhuset gör därmed en vinst på 10 000 kronor.

Resultatet av prospektiv ersättning

När det prospektiva ersättningssystemet introducerades började vårdorganisationer arbeta betydligt effektivare. Tidigare baserades ersättningen på de faktiska kostnaderna, vilket gav ingen incitament alls att spara resurser eller effektivisera verksamheten. Med PPS skapades ett tydligt ekonomiskt incitament: eftersom ersättningen är fastställd i förväg lönar det sig för sjukhusen att bedriva vården med så få resurser som möjligt utan att kompromissa med kvaliteten.

Uppdateringar av systemet

År 2008 uppdaterade den amerikanska regeringen DRG-systemet till det svårighetsjusterade systemet Medicare Severity Diagnosis Related Groups (MS-DRG). Detta nyare system beaktar mer detaljerad information om patienternas tillstånd och innebär ett striktare ramverk för hur ersättningarna beräknas och betalas ut.