Medicinsk kodning är processen att översätta beskrivande text om medicinska diagnoser och procedurer till motsvarande numeriska eller alfanumeriska koder. Kodningen spelar en central roll inom sjukvårdens ersättningssystem och fakturering, men även när det gäller lagring och återhämtning av patientdata. Arbetet utförs av specialutbildad vårdpersonal som kallas medicinska kodare. För att kunna tilldela korrekta koder till medicinska journaler behöver kodaren följa en tydlig strategi.
Kodare är skyldiga att följa etiska standarder och professionella riktlinjer när de tilldelar koder till medicinska journaler. Kodtilldelningarna måste vara fullständiga och korrekta för att säkerställa högkvalitativ sjukvårdsdata. Riktlinjer för kodning tillhandahålls av bland annat American Health Information Management Association, American Hospital Association, American Medical Association, Centers for Medicare and Medicaid Services samt National Center for Health Statistics. Dessa organisationer fastställer de professionella regler och riktlinjer som styr kodningsarbetet, exempelvis vilka koder som får användas inom olika vårdmiljöer.
Kodningsprocessen kräver en fullständig genomgång av patientens medicinska journal. Centrala dokument som utskrivningsrapporter, anamnes och status, operations- eller procedurrapporter samt läkarens journalanteckningar innehåller mest information om patientens diagnoser och åtgärder. Kodaren kan därefter gå igenom kompletterande dokumentation, såsom laboratorieresultat, sjuksköterskeanteckningar och apoteksrapporter, för att klargöra uppgifter eller få fram all information som behövs för kodningen. Om en läkaranteckning exempelvis dokumenterar en patientinfektion kan kodaren kontrollera laboratorierapporten för att avgöra om det fanns en bakteriell orsak – på så sätt kan den mest specifika koden tilldelas.
Det finns riktlinjer för hur koder ska sekvenseras, det vill säga ordnas i kodningssystemet innan de överförs till faktureringsunderlaget som skickas till försäkringsbetalaren. Den primära orsaken till att patienten sökte vård ska anges som första diagnos, medan övriga aktuella sjukdomar och tillstånd listas som sekundära. Om en kirurgisk åtgärd har använts för att behandla det först listade tillståndet ska ingreppet även anges först i procedurdelen. Kodningsproffs kan dessutom hjälpa till att utbilda kliniker i hur dokumentation bör utformas för att underlätta kodningsarbetet.
Det händer ofta att kodaren stöter på tvetydig, motsägelsefull eller oläslig information i en patients journal som kan påverka kodtilldelningen. I sådana fall är det lämpligt att ta upp frågan med ansvarig läkare eller annan kliniker. Genom att verifiera informationen säkerställs att den mest korrekta koden tilldelas, vilket bevarar korrekt ersättning, fakturering och dataintegritet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online