Så fyller du i CMS-1500: Komplett guide till sjukförsäkringsblanketten

Formulär CMS-1500, även känt som sjukförsäkringsblankett 1500, är en ansökningsblankett som används av icke-institutionella vårdgivare vid fakturering till Medicare och regionala leverantörer av medicinsk utrustning (durable medical equipment regional carriers). Blanketten krävs när en vårdgivare har beviljats undantag från lagen om administrativ förenkling och efterlevnad (ASCA), vilket innebär att vårdgivaren inte behöver skicka in sina ansökningar elektroniskt. Formulär CMS-1500 används även för fakturering till delstatliga Medicaid-myndigheter.

Så skaffar du blanketten

Blankett CMS-1500 underhålls av National Uniform Claim Committee (NUCC). Du kan köpa blanketten från U.S. Government Printing Office, ett lokalt tryckeri i ditt område eller en kontorsvaruhandel. Blanketten finns i flera olika utföranden beroende på dina behov och vilken typ av skrivare du använder.

Använd alltid den senaste versionen av blankett CMS-1500, daterad 08-05. Denna version trädde i kraft den 29 juni 2007. Den äldre versionen, daterad 12-90, avvisas av Medicare.

Tips för ifyllning

Använd typsnittet Pica eller Arial i storlek 10, 11 eller 12, och skriv med versaler och svart bläck. Undvik trasiga tecken, kursiv stil, dekorerade typsnitt och rött bläck. Blanketten ska inte skickas in med korrigeringsvätska, uppgifterna får inte nudda rutornas kanter, och endast standardkoder ska användas – aldrig löpande beskrivningar.

Kom ihåg att endast originalblanketter accepteras, vilket innebär att fotokopior inte kan skickas in. Ta bort alla perforeringar från blanketten så att den följer standardformatet 8,5 x 11 tum.

Registrera uppgifterna

Ange överst på blanketten om den används för en Medicare-, Medicaid- eller annan typ av ansökan. Fyll i patientens ID-nummer följt av namn, födelsedatum, kön och fullständig adress. Om patientens tillstånd är arbetsrelaterat, beroende på en trafikolycka eller någon annan olycka, ska detta också anges.

Fyll i information om en Medigap-försäkring eller en kompletterande försäkringsplan i punkt nummer 9. Fyll endast i denna del om du är en ansluten läkare eller leverantör som har gått med på att ta emot Medicare-betalningar, eller om patienten samtycker till att överföra ersättningen enligt en Medigap-policy. Varje del av blanketten ska fyllas i beroende på vart ansökan skickas, till exempel till Medicare eller en delstatlig Medicaid-myndighet.