Patientens namn: [Patientens namn]
Datum: [Datum]
Rapport genererad av: [Namn]
Skäl till åtkomst: [Skäl till åtkomst]
Datum för tillhandahållen information: [Datum för tillhandahållen information]
Beskrivning av tillhandahållen information: [Beskrivning av tillhandahållen information]
Åtgärd: [Åtgärd vidtagen]
Ytterligare anmärkningar: [Ytterligare anmärkningar]
Jag förstår att jag är ansvarig för all användning eller missbruk av informationen i denna rapport. Jag samtycker till att behandla informationen konfidentiellt och att följa alla tillämpliga lagar och förordningar.
Signatur: [Signatur]
Datum: [Datum]
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online