Det tillåtna beloppet (också kallat "tillåtlig avgift", "maximalt tillåtna" eller "förhandlad ränta") är det maximala dollarbelopp en sjukförsäkring betalar för en täckt tjänst. Det representerar det avtalade priset mellan försäkraren och nätverksleverantörer.
Viktiga punkter
- Inom nätverk: Leverantören accepterar det tillåtna beloppet som full betalning (minus patientens kostnadsandel: egenandel, kostnadsdel, fribelopp). Får inte fakturera differensen (balance billing).
- Utanför nätverk: Försäkringen betalar baserat på sitt tillåtna belopp (ofta lägre än fakturerat); patienten kan faktureras för differensen.
- Bestämning: Baserat på avgiftsscheman (Medicare RBRVS, proprietära), vanliga/rimliga data (UCR) eller förhandlade avtal.
- EOB: Förklaring av förmåner visar: fakturerat belopp, tillåtet belopp, försäkringsbetalning, patientansvar.
Att förstå tillåtna belopp hjälper till att förutsäga egenkostnader och undvika överraskningsfakturor.
