Definitiv regel
Endast den individ som skapade posten kan autentisera den. Detta är en grundläggande princip för medicinsk journalintegritet och rättslig tillförlitlighet.
Vem kvalificerar som författare
- Läkare (MD/DO)
- Avancerad praktikprovider (NP, PA, CNM)
- Registrerad sjuksköterska (RN)
- Allierad hälsoprofessionell (PT, OT, SLP, RD, SW, Farmaceut, etc.)
- Medicinsk student / Resident (med countersignatur enligt institutionspolicy)
Autentiseringsmetoder
- Elektronisk signatur (unika uppgifter, revisionsspår) – EHR-standard.
- Bläcksignatur + tryckt namn + titlar + datum/tid – pappersjournaler.
- Diktering + transkription + författarverifiering/signatur.
Vad är INTE tillåtet
- Signera en annan leverantörs anteckning.
- Gummistämplar eller auto-signatur utan granskning.
- Retrospektiv autentisering utan tydligt tillägg och tidsstämpel.
- Skrivare signerar för leverantören (skrivare dokumenterar; leverantör autentiserar).
Rättslig och regulatorisk bas
- Joint Commission, CMS Villkor för deltagande.
- Statliga läkarlaws.
- HIPAA integritetskrav.
- Federal Rules of Evidence (affärshandlingar undantag).
Korrektioner och tillägg
Fel korrigeras via en signerad, daterad, tidsstämplad tillägg – aldrig överskriv originalet. "Sen post" måste vara tydligt märkt.
