Vem är den enda personen som kan autentisera uppgifter i en journal?

Den enda person som kan autentisera uppgifter i en patientjournal är den som har skapat dem. Det innebär att läkaren, sjuksköterskan eller annan vårdpersonal som var närvarande vid den tidpunkt då informationen dokumenterades är den ende som kan intyga att uppgifterna är korrekta och fullständiga.

Varför autentisering är så viktig

Patientjournalen är ett juridiskt och medicinskt dokument som ska spegla vården som har bedrivits. Genom att bara den ursprungliga författaren får autentisera en uppgift säkerställs ansvarsspårbarheten – det går alltid att ta reda på vem som har dokumenterat vad, och när det gjordes.

Så fungerar det i praktiken

I praktiken innebär detta att varje anteckning i journalen signeras elektroniskt av den vårdgivare som har gjort den. Om ett fel upptäcks senare får uppgiften inte raderas. I stället läggs en ny, korrigerande notering till, som också signeras av den person som gör ändringen. På så sätt bevaras journalens historik och trovärdighet.

Konsekvenser av regeln

Regeln skyddar både patienten och vårdpersonalen. Patienten får en tillförlitlig och spårbar journalföring, medan vårdpersonalen kan känna trygghet i att ingen annan kan ändra i eller intyga deras dokumentation. Detta minskar risken för missförstånd, felbehandlingar och tvister.