Så utvärderar du kompetens och efterlevnad av Universal Protocol

Universal Protocol utvecklades för att minska kirurgiska misstag, exempelvis att operera på fel sida, på fel patient eller utföra fel ingrepp. Joint Commission, den amerikanska ackrediteringsorganisationen för sjukhus, tog tillsammans med yrkesföreningar som Association of periOperative Registered Nurses (AORN) och American Medical Association fram protokollet i syfte att helt eliminera dessa allvarliga händelser.

En noggrann genomgång av din verksamhets riktlinjer för Universal Protocol, kombinerat med en analys av patientdata, är grunden för att kunna utvärdera både efterlevnad och personalens kompetens. Här är en stegvis guide för hur arbetet kan läggas upp.

Instruktioner

1. 1. Tillsätt ett ad hoc-utskott

   Utsedd ett särskilt utskott med uppdraget att övervaka och utvärdera effekten av Universal Protocol så som den är definierad inom er organisation. Välj medlemmar som är intressenter i processen, till exempel perioperativa sjuksköterskor, operationssjuksköterskor, kirurger samt personal inom kvalitet och riskhantering. Se till att även ledningsrepresentanter ingår i gruppen.

2. 2. Granska policyn och checklistorna

   Gå igenom verksamhetens policy för Universal Protocol samt de checklistor som används för att stödja efterlevnaden. Jämför policy och checklistor med eventuella uppdateringar eller ändringar som Joint Commission gjort i sin tolkning av Universal Protocol. Uppdatera den egna policyn vid behov och boka in utbildningstillfällen så att all personal informeras om förändringarna.

3. 3. Analysera patientrelaterad data

   Granska data som sjukdoms- och dödsfallsrapporter (morbidity and mortality) samt rapporter från kvalitets- och riskhanteringen, med fokus på kirurgiska misstag som inträffat för att Universal Protocol eller checklistorna inte använts.

4. 4. Genomför en journalgranskning

   Granska ett slumpmässigt urval av operationsjournaler för att avgöra om dokumentationen visar att personalen följer Universal Protocol. Journalerna ska visa att identitetskontroll av patienten, typ av operation och operationsställe verifierats innan patienten förs in i operationssalen. Det ska även finnas dokumentation på att operationsområdet markerats innan patienten preparerades eller draperades. En time-out ska dessutom dokumenteras, vilket innebär att det kirurgiska teamet gjorde en slutkontroll av vem patienten är, vilket ingrepp som ska utföras och var, samt att eventuella övriga frågor hanterades.

5. 5. Följ upp kontinuerligt

   Övervaka journaler och patientdata under ett års tid och redovisa utskottets resultat kvartalsvis till berörda parter, exempelvis klinikledning och kvalitetsansvariga.

6. 6. Upprätta en åtgärdsplan vid behov

   Om data visar brister i kompetens eller efterlevnad av Universal Protocol ska en åtgärdsplan tas fram. Granska personalens meriter och utbildningsunderlag gällande Universal Protocol och åtgärda eventuella kunskapsbrister genom riktad fortbildning.