Den uppdaterade standarden från JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) för anamnes och fysisk undersökning, ofta förkortad H&P, har en kortare tidsram än tidigare. För att uppfylla kraven måste dokumentation som visar efterlevnad finnas i patientens journal före en planerad operation eller senast inom 24 timmar efter inläggningen. Detta ställer högre krav på vårdpersonalens rutiner och noggrannhet när det gäller journalföring.
Den uppdaterade anamnesen och fysiska undersökningen måste redogöra för patientens aktuella status samt eventuella förändringar sedan föregående bedömning. Om inga förändringar har skett ska även detta uttryckligen noteras i patientens journal. På så sätt får hela vårdteamet en tydlig och korrekt bild av patientens tillstånd vid tidpunkten för behandlingen, vilket minskar risken för missförstånd och felbeslut.
Den fysiska undersökningen måste omfatta alla de delar av undersökningen som kan ha förändrats sedan den tidigare anamnesen och undersökningen gjordes. Informationen ska bekräfta nödvändigheten av inläggning eller av andra insatser som erbjuds patienten, och allt detta ska dokumenteras i journalen. Ett välstrukturerat och genomtänkt undersökningsformulär underlättar för personalen att säkerställa att inga relevanta moment missas.
All information måste dokumenteras och läggas in i patientens journal genom förloppsanteckningar eller konsultationsnoteringar, senast före operationen eller inom 24 timmar efter inläggningen. John Rosing från HCPro rekommenderar att man inkluderar en kryssruta och ett utrymme för egna anteckningar i sitt H&P-formulär. Det gör att dokumentet enkelt kan läggas till i patientens journal och att efterlevnaden av kraven blir lättare att verifiera vid revision.
Genom att följa JCAHO:s uppdaterade riktlinjer säkerställer vårdenheten att viktig patientinformation finns tillgänglig i rätt tid, vilket bidrar till ökad patientsäkerhet och bättre vårdkvalitet. Se till att interna rutiner och formulär är anpassade efter de nya tidskraven, så att efterlevnaden blir en naturlig del av den dagliga verksamheten istället för en administrativ börda.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online