Läkare dikterar operationsrapporter efter operationer eller andra medicinska ingrepp som klassificeras som högrisk. Dikteringen måste ske omedelbart efter ingreppet så att dokumentet kan föras in i patientens journal. De flesta dikteringar görs som ljudinspelningar som sedan transkriberas till skriftliga dokument innan patienten överförs till nästa vårdnivå.
För att en kvalitativ transkription av operationsrapporten ska kunna produceras krävs det att läkaren dikterar tillräcklig information om det aktuella ingreppet. En välgjord rapport är avgörande för att patienten ska få en trygg och samordnad vård under hela sin sjukhusvistelse.
Spela upp läkarens diktat av ingreppet från ljudinspelningen. Pausa inspelningen vid behov medan du skriver ner den relevanta informationen. Börja alltid med de mest grundläggande uppgifterna: datumet då ingreppet utfördes, platsen där det ägde rum samt patientens namn.
Ta med den preoperativa diagnosen, eventuell postoperativ information (om denna skiljer sig från den preoperativa diagnosen) samt en beskrivning av själva ingreppet. Fullborda därefter grunduppgifterna i början av rapporten genom att notera kirurgens namn, vilka assistenter som deltog vid ingreppet, vilken typ av anestesi som användes och anestesiläkarens namn. Avsluta listan med namnet på den läkare som dikterade operationsrapporten.
Efter grunduppgifterna följer en sammanfattande beskrivning av patientens situation. Här ingår patientens sjukdomshistoria. Transkribera läkarens medicinska bedömningar som ligger till grund för diagnosen, den planerade behandlingen, den preoperativa handlingsgången samt resultaten av ingreppet. Rapporten ska avslutas med all ytterligare information som läkaren dikterade gällande uppföljande behandling för patientens fortsatta vård.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online