Under vissa omständigheter kan det bli nödvändigt för vårdpersonal att göra ändringar i en patientjournal. För att detta ska ske korrekt och professionellt krävs att man känner till de juridiska reglerna och de standarder som gäller för sådana ändringar. En patientjournal är ett viktigt juridiskt dokument, och alla justeringar måste därför hanteras enligt fastställda rutiner.
En patientjournal ska alltid vara korrekt och innehålla information om patientens diagnos och behandling. Trots detta händer det att vårdpersonal, exempelvis en sjuksköterska, oavsiktligt gör misstag vid registrering av information om vården eller medicineringen. I sådana fall måste felet korrigeras.
Det korrekta och lagliga sättet att rätta ett fel i journalen är att lägga till rättelsen i dokumentet. Om felet precis har uppstått ska den vårdgivare som upptäckt det markera det genom att strecka över ordet eller meningen med ett enda streck. Därefter skrivs den korrekta informationen till, tillsammans med tidpunkt, datum och initialer från den person som gör ändringen. Under inga omständigheter får den felaktiga informationen täckas över, raderas eller suddas ut med korrektionspenna eller liknande medel. Journalens originalinnehåll ska alltid vara läsbart även efter en rättelse.
Ibland vänder sig en patient till sin läkare eller annan vårdgivare med begäran om att få en ändring gjord i sin journal. Det handlar oftast om ett felstavat namn, en felaktig adress, ett fel datum eller en missvisande diagnos. Läkaren är då skyldig att genomföra ändringen eller korrigeringen som ett tillägg (addendum) till journalen, där ändringen tydligt noteras.
Om läkaren bedömer att en ändring inte är nödvändig, eftersom journalen varken är ofullständig eller felaktig, måste hen istället göra en anteckning i journalen där patientens begäran samt läkarens egna kommentarer dokumenteras. Avslaget ska dessutom delges patienten skriftligen med motivering, och en kopia av avslaget ska bifogas patientjournalen. Detta säkerställer spårbarhet och transparens i vårddokumentationen.
Vårdgivare är skyldiga att föra korrekta, aktuella och fullständiga journaler, eftersom dessa kan komma att granskas årligen av revisionsgrupper, oftast i samband med inspektioner för ackreditering. Att göra ändringar i en patientjournal är helt lagligt, så länge de är korrekt dokumenterade, daterade och undertecknade.
Ny information om patientvården ska läggas till tillsammans med dokumentation av själva vården samt en förklaring till varför informationen ursprungligen utelämnades. Allt detta ska bifogas journalen, signeras och dateras. Det är dock aldrig tillåtet att backdatera en journal. Backdatering är olagligt och kan leda till böter eller i allvarliga fall åtalsanmälan och åtal.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online