Så skriver du en sjuksköterskeanteckning för ett barn med pylorusstenos
Pylorusstenos är en magtarmsjukdom hos spädbarn där muskulaturen mellan magsäcken och tolvfingertarmen (pylorus) förtjockas, vilket hindrar maten från att passera vidare. Nedan följer ett strukturerat exempel på hur en sjuksköterskeanteckning kan se ut för ett barn med denna diagnos.
Patientuppgifter
Patient: [Patientens namn]
Ålder: [Ålder]
Kön: [Kön]
Datum: [Datum]
Diagnos och huvudsymtom
Diagnos: Pylorusstenos
Huvudsymtom: Kräkningar
Nuvarande sjukdomshistoria
Patienten är ett [ålder] gammalt [kön] som under de senaste två veckorna haft projektilartade kräkningar efter varje matning. Kräkningarna är kraftfulla och innehåller inget blod. Barnet har dessutom haft svårt att gå upp i vikt och framstår som olustigt och irriterat.
Status
- Allmänt: Patienten befinner sig inte i uppenbar nöd.
- Vitalparametrar: Temperatur 37,5 °C, puls 120 slag/min, andningsfrekvens 30 andetag/min, blodtryck 90/60 mmHg.
- Huvud och hals: Normocefaliskt och utan traumaspår. Ingen tyreoideaförstoring eller lymfkörtelförstoring.
- Andning: Lungorna är klara vid auskultation på båda sidor. Inga pip, rassel eller ronki.
- Hjärt-kärl: Regelbunden rytm och frekvens. Inga blåsljud, galopprytm eller friktionsljud.
- Buk: Lätt bukdistension. Tarmlyssnader hörs i alla fyra kvadranter.
- Rörelseorganen: Ingen ömhet, smärta eller deformitet.
- Neurologi: Vaken och orienterad till tid, plats och person. Kranialnerverna grovt intakta. Normal muskelkraft och känsel.
Laboratorieprover
- Blodstatus: Leukocyter 12 000/µL, hemoglobin 11,0 g/dL, trombocyter 300 000/µL.
- Elektrolyter: Natrium 135 mmol/L, kalium 3,5 mmol/L, klorid 100 mmol/L, bikarbonat 24 mmol/L.
- Njurfunktion: Urea 18 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL.
- Leverprover: Normala.
Radiologisk undersökning
Bukultraljud visade hypertrofi av pylorusmuskulaturen samt en förträngd pyloruskanal, vilket bekräftar diagnosen.
Diagnos
Pylorusstenos.
Behandlingsplan
- Patienten ska fasta (NPO, nil per os) och får intravenös vätskebehandling.
- Antibiotikabehandling påbörjas för att förebygga infektion.
- Patienten planeras för pyloromyotomi, en kirurgisk genomklippning av den förtjockade pylorusmuskulaturen, för att korrigera stenosen.
Prognos
Prognosen vid pylorusstenos är utmärkt när tillståndet upptäcks och behandlas tidigt. De flesta barn återhämtar sig helt efter operation utan långsiktiga komplikationer.
