Sjuksköterskeanteckningsmall för infantilt hypertrofiskt pyloristenos: Strukturerad klinisk dokumentationsguide

Standardiserad sjuksköterskedokumentation för infantilt hypertrofiskt pyloristenos (IHPS) är avgörande för tydlig kommunikation, vårdkontinuitet och juridisk efterlevnad. Följande mall ger ett omfattande ramverk för att dokumentera utredning, planering och insatser för spädbarn med detta tillstånd.

SJUKSKÖTERSKEFÖREDRAGNING — PYLORISTENOS
Patient: [Namn] Födelsedatum: [Datum] Ålder: [Veckor] Kön: [M/K] Journalnr: [Nummer]
Datum/Tid: [Nuvarande] Avdelning: [Barn/Kirurgi]
INLÄGGNINGSDIAGNOS: Hypertrofiskt pyloristenos
HUVUDBESVÄR: Strålkastande kräkningar × [varaktighet], dålig vikttilltag, dehydrering
NUVARENDE SJUKDOMSHISTORIA: [Ålder]-veckor gammal [kön] född vid [GA] veckor via [förlossningstyp]. Anmäler [varaktighet] av icke-gallfärgade, strålkastande kräkningar efter varje måltid. Ingen blod/gall. Minskade blöta blöjor ([#]/dag). Irriterbar, letargisk. Ingen feber. Foster/nyfödd historik oanmärkningsvärd. Matning: [ersättning/bröst] [oz] q[timmar].
VITALA PARAMETRAR: T: [°C] PF: [slag/min] RF: [andetag/min] BT: [mmHg] SpO2: [%] VIKT: [kg] (%il) LÄNGD: [cm] (%il)
FYSIKALISK UNDERSÖKNING:
Allmänt: [Vaken/letargisk, hydrateringsstatus: hudturges, fontanell, slemhinnor]
HÖÖ: [Normocefalt, ingen struma]
Hjärta: [Regelbunden, inget blåsljud, kapillär återfyllnad <3 sek]
Lungor: [Fria, inga indragningar]
Buk: [Mjuk, utvidgad?], olivformad massa i HOQ/epigastrium? [Palperbar/Ej palperbar], tarmljud [hypo/normoaktiva], ingen ömhet.
Urogenital: [Normal]
Hud: [Intakt, turges]
LABBRESULTAT:
B-status: LPK [K], Hb [g/dL], HKT [%], Tromb [K]
BMP: Na [mmol/L], K [mmol/L], Cl [mmol/L], CO2 [mmol/L], BUN [mg/dL], Kr [mg/dL], Gluk [mg/dL]
Nyckel: Hypokloretisk, Hypokalemisk, Metabolisk Alkalos (↓Cl, ↓K, ↑HCO3) — klassiskt för pyloristenos.
Venöst Blodgas: pH [ ], pCO2 [ ], HCO3 [ ], BE [ ]
BILDFÖRSTÄRKNING:
Buk-US: Pylorismuskeltjocklek >3 mm, längd >15–17 mm, pylorisk kanallängd >18 mm, "target sign" / "cervix sign." Diagnostiskt.
BEDÖMNING / SJUKSKÖTERSKE DIAGNOSER (NANDA-I):
1. Bristande vätskevolym r/t överdriven kräkning AEB ↓UOP, ↑PF, ↓hudturges, elektrolytrubbning.
2. Obalanserad Näring: Mindre än kroppskrav r/t oförmåga att behålla matning AEB viktnedgång [X%], ↓peroral intag.
3. Risk för Aspiration r/t strålkastande kräkningar.
4. Ångest (Föräldrar) r/t diagnos, kirurgisk ingrepp.
PLAN / INSATSER:
☐ NPO; IV-åtgång (2 stora borr) — D5 0.45% NaCl + 20 mEq KCl/L vid underhåll + deficitorsättning.
☐ Korrigera elektrolyter: Ersätt K+ ENDAST efter urinutskiljande bekräftat; övervaka q4–6h.
☐ Magsond till lätt intermittens suktion (dekompressera mage).
☐ Pre-op: Typ & screen, samtycke, antibiotika (cefazolin) per protokoll.
☐ Familjeutbildning: Tillstånd, operation (pyloromyotomi), postoperativ matningseskalering, utskrivingkriterier.
☐ Smärta: FLACC-skala; paracetamol PRN; undvik NSAID.
☐ Hudvård: Frekvent omplacering, barriärkräm.
☐ Övervaka: I&O strikt, VS q2–4h, bukomsvidd, avföring (körsbärsgelee? — malrotationsoro).
PRE-OP PRIORITET: Vätske/elektrolytåterställning för att normalisera Cl, K, pH före anastesi.
UNDERSKRIFT: _________________________, SSK
DATUM/TID: ____________

Viktiga dokumentationspéroler

• Dokumentera olivmassan palpering (känslighet ~70–80%).
• Elektrolyttrend är kritisk — ge INTE K+ utan urinutskiljande.
• Notera föräldraförståelse och given undervisning.
• Tidsstämpla alla insatser.