Jag behöver veta hur man skriver en sjuksköterskeanteckning om barnet med pylorusstenos?

Patient: [Patientens namn]

Ålder: [Åldras]

Sex: [Sex]

Datum: [Datum]

Diagnos: Pylorisk stenos

Chefklagomål: Kräkningar

Historik om nuvarande sjukdom: Patienten är en [ålder] [kön] som har en historia av projektilkräkningar under de senaste 2 veckorna. Kräkningarna sker efter varje matning och är kraftfulla och icke-blodiga. Patienten har också haft svårt att gå upp i vikt och varit irriterad.

Fysisk undersökning:

- Allmänt:Patienten är inte i någon uppenbar nöd.

- Vitala tecken:Temperatur 37,5°C, hjärtfrekvens 120 slag/min, andningsfrekvens 30 slag/min, blodtryck 90/60 mmHg

- Huvud och nacke:Normocephalic och atraumatisk. Ingen tyromegali eller lymfadenopati.

- Andningsvägar:Lungorna är klara för auskultation bilateralt. Inga väsande andningar, raser eller rhonchi.

- Kardiovaskulär:Regelbunden takt och rytm. Inget sorl, galopp eller skav.

- Mag-tarmkanalen:Lätt utspänd buk. Tarmljud finns i alla fyra kvadranter.

- Muskuloskeletala:Ingen ömhet, smärta eller missbildning.

- Neurologisk:Alert och orienterad x3. Kranialnerverna är grovt intakta. Normal styrka och känsel.

Laboratoriestudier:

- CBC:WBC 12 000/μL, hemoglobin 11,0 g/dL, trombocyter 300 000/μL.

- Elektrolyter:Natrium 135 mekv/l, kalium 3,5 mekv/l, klorid 100 mekv/l, bikarbonat 24 mekv/l.

- Blodureakväve 18 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL.

- Leverfunktionstester är normala.

Bildstudier:

- Abdominalt ultraljud avslöjade hypertrofi av pylorusmuskeln och en förträngd pyloruskanal.

Diagnos: Pylorisk stenos

Behandlingsplan:

- Patienten kommer att vara NPO och kommer att få IV-vätskor.

– Patienten kommer att få antibiotika för att förhindra infektion.

- Patienten kommer att genomgå en pyloromyotomi för att korrigera pylorusstenosen.

Prognos:

Prognosen för pylorusstenos är utmärkt med tidig diagnos och behandling.